Leczenie wspomagające

Leczenie bólu, neuropatia obwodowa, zaburzenia smaku, nudności i wymioty, zaparcia, wypadanie włosów, niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia i granulocytopenia, alergie i nadwrażliwość na leki.

Leczenie wspomagające

Ból

Ból może mieć charakter kostny, ale częściej spowodowany jest uszkodzeniem nerwów. Wielu chorych cierpi z powodu neuropatii obwodowej (p. akapit neuropatia obwodowa). Ból przyjmuje wiele postaci i może występować w różnych lokalizacjach. Zawsze wymaga leczenia. Trzeba go zgłosić lekarzowi prowadzącemu, by mógł on zalecić odpowiednie środki przeciwbólowe, a także by spróbował usunąć jego przyczynę. Lekami pierwszego rzutu są paracetamol i niesteroidowe leki przeciwbólowe (NLPZ) jak diclofenac, ibuprofen, naproksen (te drugie, ze względu na ryzyko uszkodzenia nerek i tak już zagrożonych w szpiczaku, nie są zalecane). Następną linię leczenia stanowią słabe leki opioidowe – pochodne kodeiny oraz tramadol. Silnymi opiatami zaś są morfina, fentanyl i buprenorfina. Anelgetyki występują w postaci plastrów, tabletek, aerozolu, ampułek do stosowania dożylnego i podskórnego. Sposób podawania można dopasować do stanu chorego. Należy pamiętać, że przyjmując zarówno słabe jak i silne leki opioidowe, nie wolno prowadzić pojazdów. Lęk przed uzależnieniem czasem powoduje zwlekanie z poddaniem się terapii opioidami. Jest on niepotrzebny, bowiem leczenie jest nadzorowane na bieżąco przez lekarza, a ryzyko uzależnienia jest minimalne. Leczeniem bólu zajmować się może prowadzący pacjenta hematolog lub lekarz z poradni leczenia bólu (takie punkty istnieją w wielu ośrodkach onkologicznych w Polsce). Depresja i lęk pogłębiają odczuwanie bólu, warto więc choćby z tego powodu pomyśleć o konsultacji z psychologiem. Leki przeciwdepresyjne zaś są z powodzeniem używane w terapii bólu neuropatycznego.

Neuropatia obwodowa

Neuropatia obwodowa polega na upośledzeniu funkcji nerwów obwodowych. Zależnie od funkcji przez nie sprawowanej dochodzi do zaburzeń ruchu (neuropatia motoryczna), czucia (sensoryczna), pracy narządów wewnętrznych (wegetatywna). Neuropatia motoryczna doprowadza do osłabienia siły mięśni. Neuropatia czuciowa objawia się różnorodnymi zaburzeniami czucia: przeczulicą, niedoczulicą, mrowieniami, zaburzeniami odczuwania temperatury itd. Przykładami neuropatii wegetatywnej są objawy ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, biegunki) oraz układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia pracy serca i regulacji ciśnienia tętniczego, np. hipotonia ortostatyczna). W miarę postępu leczenia, objawy neuropatii mogą ustępować, aczkolwiek wymaga to czasu (nawet 12-24 miesięcy). Warto również zwrócić uwagę na to, iż uszkodzenie nerwów może wynikać zarówno z odkładania się złogów, jak i toksycznego wpływu leków stosowanych w chorobie. Leki o największej neurotoksyczności to talidomid, bortezomib, winkrystyna. Zawsze należy powiedzieć lekarzowi o objawach neuropatii obwodowej, bowiem stopień nasilenia symptomów może mieć wpływ na zmianę dawkowania chemioterapeutyków, a nawet decyzję o zmianie leczenia. W leczeniu neuropatii stosuje się leki przeciwbólowe opisane powyżej, a także leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpadaczkowe. W przypadku wieczornego mrowienia i pieczenia stóp można także spróbować masażu wodnego z użyciem ciepłej wody, 15 minut przed snem. Ciepła woda oraz wibracje prawdopodobnie zmniejszają pobudzenie nerwów transmitujących wrażenia bólowe.

Trzeba pamiętać o badaniach w kierunku cukrzycy, która często pojawia się po leczeniu glikokortykosteroidami. Choroba ta, jeśli nie jest dobrze leczona, znacznie zwiększa ryzyko neuropatii, która może demonstrować się w podobny sposób jak neuropatia w przebiegu amyloidozy.

Zaburzenia smaku

Zmiany odczuwania smaku często towarzyszą pacjentom podczas terapii. Jest to nieprzyjemne uczucie, które pogarsza komfort chorego i utrudnia mu utrzymanie prawidłowej diety. Jednym z częstszych kłopotów jest wzmożone odczuwanie gorzkiego i słabsze słodkiego smaku. W okresie terapii mogą się też zmieniać preferencje smakowe- zwykle przejściowo i po zakończonym leczeniu chory wraca do swoich zwyczajów kulinarnych. Bardzo istotną kwestię stanowi utrzymywanie higieny jamy ustnej, bowiem zakażenia grzybicze znacznie obniżają komfort jedzenia. Poniżej kilka propozycji, które mogą zmniejszyć dolegliwości:

  • Spożywanie pokarmów w temperaturze pokojowej i zimnych (nie gorących).
  • Używanie większej ilości przypraw i soli (jeśli nie ma przeciwwskazań) do przygotowania posiłków. Jednak niektórym chorym, przeciwnie, pomaga dieta złożona z bardziej mdłych pokarmów.
  • Dosładzanie pokarmów, by zniwelować gorzki i słony smak (jeśli pacjent nie cierpi na cukrzycę).
  • Częstsze spożywanie mniejszych porcji jedzenia (optymalnie jest przyjmowanie 5 posiłków dziennie co 3-4 godziny).

Nudności i wymioty

Nudności lub i wymioty to efekt uboczny niektórych schematów chemioterapii. Powodują go raczej rzadko stosowane w amyloidozie tradycyjne schematy. Lekarz w razie potrzeby zleci leki przeciwwymiotne. Poniżej kilka praktycznych rad mogących zmniejszyć nudności:

  • Powinno się w czasie dnia zjadać większą liczbę, ale mniejszych objętościowo posiłków, dokładnie gryząc i żując.
  • Rano, przed wstaniem z łóżka, nudności może zmniejszyć zjedzenie małego kawałka pieczywa.
  • Wskazane jest unikanie zapachów tzw. „kuchennych” – tj. towarzyszących przygotowywaniu posiłków.
  • Warto unikać popijania w trakcie posiłków (przyspieszone „fałszywe” uczucie pełności). Dobrze jest pić napoje o temperaturze pokojowej (nie gorące i nie zimne).
  • Co najmniej pół godziny po posiłku należy pozostawać w pozycji pionowej (siedzącej, stojącej), nie leżącej.

Zaparcia

Zaparcia to problem dotykający chorych ze szpiczakiem częściej niż nudności i wymioty. Ma on swoje podłoże w zmianie trybu życia na bardziej statyczny, ale też może być spowodowany samą chorobą lub stosowanymi lekami (neuropatia wegetatywna – p. akapit: neuropatia obwodowa). Jeśli chory oddaje stolec rzadziej niż dwa razy w tygodniu lub oddaje go z trudem, wymaga to interwencji. W pewnym zakresie można przeciwdziałać zaparciom samodzielnie. Poniżej wymieniono najważniejsze wskazówki.

  • Warto stosować dietę bogatoresztkową i wypijać przynajmniej 2,5 litra płynów (napojów niealkoholowych, najlepiej wody) dziennie.
  • Regularna umiarkowana aktywność fizyczna (również codzienny spacer) poprawia perystaltykę jelit.

Pacjent powinien także powiadomić lekarza o zaparciach. Mogą je powodować lub nasilać niektóre leki przeciwbólowe, a lekarz, poinformowany o problemie, będzie mógł zamienić je na inne- równie skuteczne, ale nie wpływające na perystaltykę w takim stopniu. Zaparciom można też przeciwdziałać farmakologicznie. Do bezpiecznych preparatów należą czopki glicerynowe oraz laktuloza. Preparatów ziołowych natomiast lepiej nie przyjmować bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.

Wypadanie włosów – czy podczas każdej chemii się łysieje?

Większość leków stosowanych w amyloidozie nie powoduje łysienia. Natomiast zwiększone wypadanie włosów zdarza się stosunkowo często. Komórki w cebulkach włosów intensywnie się dzielą i są wrażliwe na chemioterapeutyki i inne szkodliwe czynniki. Nawet jeśli dojdzie do całkowitego wyłysienia, to po zakończeniu chemioterapii włosy odrastają, czasem nawet mocniejsze i gęstsze, mogą mieć też inną strukturę (np. kręcą się). Warto w okresie leczenia zmienić fryzurę na krótszą. Dobrze jest czesać się miękką szczotką i używać łagodnych środków do mycia włosów. Nie ma przeciwwskazań do farbowania włosów, należy tylko pamiętać, że farby mogą je dodatkowo osłabiać. Jeśli łysienie jest widoczne i powoduje dyskomfort, można uzyskać od lekarza wniosek na refundację peruki.

Niedokrwistość (anemia)

Niedokrwistość, czyli obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi, stwierdzana jest u większości chorych, jeśli nie w momencie rozpoznania choroby, to w ciągu jej trwania. Do rozwoju anemii w przebiegu szpiczaka przyczyniają się: naciek szpiku kostnego przez komórki szpiczaka z wyparciem linii erytropoetycznej (prekursorów krwinek czerwonych), niedobór erytropoetyny (hormonu stymulującego produkcję krwinek czerwonych) w przypadku niewydolności nerek, zaburzenie gospodarki żelaza na skutek przewlekłego stanu zapalnego rozwijającego się w szpiczaku, a także stosowana chemioterapia. Odczuwalne objawy to: osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, kłopoty z koncentracją. Anemia u osób z chorobą niedokrwienną serca (wieńcową) może wywołać jej zaostrzenie z bólami wieńcowymi. W razie znacznego spadku hemoglobiny lub przy objawowej niedokrwistości lekarz skieruje pacjenta do szpitala na przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. W niektórych sytuacjach może zalecić też przyjmowanie erytropoetyny pod postacią podskórnych zastrzyków. Natomiast łagodna i umiarkowana bezobjawowa niedokrwistość wymaga jedynie obserwacji, a normalizacja stężenia hemoglobiny następuje zwykle w czasie skutecznego leczenia choroby podstawowej.

Małopłytkowość

Małopłytkowość, czyli zmniejszenie liczby płytek krwi, skutkuje zwiększonym ryzykiem krwawień. Może się objawiać krwawieniami ze śluzówek: nosa, dziąseł, przy oddawaniu stolca, może pojawić się krwiomocz, przedłużająca się miesiączka, plamienia. Skaza przyjmuje też postać skórną: punkcikowate wybroczynki „jak od ukłucia szpilką”- szczególnie na nogach. Poważniejsze krwawienia dotyczą przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), układu oddechowego (płuca) oraz ośrodkowego układu nerwowego (mózg). Przy liczbie płytek przekraczającej 50 tys./µL praktycznie nie ma niebezpieczeństwa krwawień. Ryzyko rośnie wraz ze spadkiem poziomu płytek. W przypadku spadku liczby płytek poniżej 20-30 tys./µL lub nawet przy wyższym poziomie, ale przy obecności skazy skórnej lub śluzówkowej należy się skontaktować z lekarzem. Szczególnie ostrożni muszą być pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe: aspirynę, klopidogrel, heparyny drobnocząteczkowe (clexane, fraxiparyna) i in. Jeśli u tych chorych płytki spadną poniżej
40-50 tys./µl lub pojawi się skaza skórno-śluzówkowa, powinni oni natychmiast zgłosić się do lekarza.

Poniżej kilka praktycznych rad dla pacjentów z  poziomem płytek poniżej 30 tys./µL:

  • Należy unikać sytuacji związanych z wyższym ryzykiem wystąpienia urazów np. uprawiania sportu.
  • Przeciwwskazane jest golenie maszynką mechaniczną oraz depilacja mechaniczna.
  • Powinno się ograniczyć podróże, szczególnie w środkach transportu publicznego.
  • Przy planowaniu zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych i innych naruszających ciągłość skóry konieczna jest kontrola morfologii krwi w ciągu 1-2 dni przed zabiegiem i okazanie jej osobie wykonującej dany zabieg.
  • Z reguły przeciwwskazane jest współżycie seksualne (możliwość uszkodzenia nabłonka).
  • Kobiety powinny omówić z lekarzem prowadzącym kwestię zatrzymania krwawień miesięcznych.

Leukopenia i granulocytopenia

Leukopenia to obniżenie liczby białych krwinek (leukocytów) poniżej normy. Leukocyty nie są jednorodną grupą, najważniejszą ich frakcją zaś są granulocyty- krwinki odpowiedzialne za obronę przed bakteriami. Przy granulocytopenii poniżej 1 tys./µL wzrasta ryzyko zakażeń bakteryjnych, a przy agranulocytozie tj. liczbie granulocytów poniżej 500/µL jest ono wysokie.

Poniżej kilka rad dla pacjentów z granulocytopenią, a szczególnie agranulocytozą:

  • W razie gorączki oraz objawów zakażenia należy się niezwłocznie skontaktować z lekarzem lub zgłosić na izbę przyjęć (szpitalny oddział ratunkowy – SOR) najbliższego szpitala.
  • Należy ograniczyć kontakty z otoczeniem, przeciwwskazane jest przebywanie w większych zbiorowiskach ludzi.
  • Przy agranulocytozie czasowo powinno się zaprzestać jedzenia świeżych warzyw i owoców, picia świeżo wyciskanych soków, a także kefirów i jogurtów.
  • Przeciwwskazane jest przyjmowanie preparatów uzupełniających florę bakteryjną (jak Trilac, Lacidofil i in.).
  • W przypadku konieczności wykonania zabiegu z naruszeniem ciągłości powłok (na przykład niektóre zabiegi stomatologiczne) konieczna jest kontrola morfologii krwi oraz osłona antybiotykowa przed zabiegiem. Jeśli to możliwe, należy przesunąć zabieg. Każdorazowo trzeba sprawę przedyskutować z lekarzem go wykonującym.
  • Przejściowo przeciwwskazane są zabiegi kosmetyczne z naruszeniem ciągłości skóry lub błon śluzowych (dermabrazja, manicure i pedicure).
  • W trakcie pożycia seksualnego wskazane jest używanie prezerwatyw.

Alergia i reakcje nadwrażliwości na leki

W zasadzie każdy lek może spowodować reakcje alergiczne. Jednak w praktyce zdarza się to rzadko. Na przykład po podaniu bortezomibu zdarzają się miejscowe reakcje nadwrażliwości. Można temu w dużym stopniu zapobiec zmieniając w kolejnych podaniach miejsce wkłucia. Każdorazowo objawy alergiczne trzeba zgłosić personelowi medycznemu.

Źródło: na podstawie Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M, Kostkiewicz M., Suska A., Jędrzejczak WW, Jamroziak K. „Amyloidoza. Poradnik dla pacjentów” 2018