Czy amyloidozy można leczyć?

Amyloidozy można i powinno się leczyć, jednak postępowanie jest zależne od podtypu choroby. W przypadku amyloidozy AA należy zwalczać stan zapalny, który spowodował jej rozwój. W amyloidozie AL leczeniem z wyboru jest chemioterapia, na temat której więcej informacji zamieszczono poniżej. Nie wolno zapominać o leczeniu wspomagającym – bardzo ważnym we wszystkich typach schorzenia, nakierowanym na ochronę funkcji uszkodzonych narządów (p. niżej).

Leczenie amyloidozy

Leczenie amyloidozy przebiega dwutorowo. Z jednej strony obejmuje łagodzenie objawów celem utrzymania dobrej jakości życia pacjentów, z drugiej – terapię mającą na celu zahamowanie produkcji białka amyloidowego. Metody leczenia obecnie proponowane mogą zmienić naturalny przebieg choroby pod warunkiem, że zostaną one wdrożone zanim nastąpi nieodwracalne uszkodzenie narządów. Dla skuteczności terapii kluczowe znaczenie ma wczesne postawienie diagnozy, właściwe wytypowanie amyloidu, włączenie odpowiedniego leczenia choroby podstawowej dostosowanego do stopnia ryzyka, ścisła obserwacja oraz leczenie wspomagające. Postać zlokalizowana amyloidozy wymaga radioterapii lub zabiegu chirurgicznego, amyloidoza uogólniona natomiast- leczenia systemowego.

Leczenie amyloidozy AL

Celem leczenia w tym podtypie jest zniszczenie klonu plazmocytów produkujących białko monoklonalne przekształcane do amyloidu. Sposób leczenia jest uzależniony od stanu ogólnego pacjenta, wieku chorego, objawów klinicznych, liczby zajętych narządów i stopnia ich niewydolności (ze szczególnym naciskiem na ocenę funkcji serca). Najważniejsze kryteria brane pod uwagę przed wdrożeniem leczenia to: stopień sprawności chorego oraz wskaźniki sercowe (wspomniane wcześniej troponina i NT-proBNP). Do najskuteczniejszej, ale też najbardziej agresywnej metody leczenia- wysokodawkowanej chemioterapii z następczym autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku (ASCT) – kwalifikuje się pacjentów w dobrym stanie ogólnym, bez poważnego uszkodzenia serca. W części przypadków, jeśli w szpiku stwierdza się zwiększony odsetek plazmocytów >10% leczenie rozpoczyna się od chemioterapii, a do zabiegu ASCT przystępuje po kilku miesiącach, po zmniejszeniu nacieku w szpiku. Pozostałym pacjentom, niekwalifikującym się do ASCT, proponuje się chemioterapię opartą na lekach stosowanych w szpiczaku. Nie ma obecnie jednego schematu określanego mianem najbardziej skutecznego. Najczęściej stosuje się schemat melfalan z deksametazonem – od niedawna „złoty standard” leczenia amyloidozy. Część pacjentów otrzymuje chemioterapię opartą na nowych lekach, np. schematy z bortezomibem. Należy pamiętać, że u chorych z uszkodzonym sercem istnieje większe ryzyko powikłań sercowych związanych z tym ostatnim lekiem.

W amyloidozie badane są także inne leki stosowane dotychczas w szpiczaku. Należą do nich między innymi leki immunomodulujące takie jak lenalidomid. Ostrożność w ich wprowadzaniu jest spowodowana między innymi większym ryzykiem działań niepożądanych niż w szpiczaku.

Najnowsze badania dotyczące przeciwciał monoklonalnych skierowanych między innymi przeciw samemu amyloidowi dostarczają obiecujących wyników, aczkolwiek na ostateczne rezultaty należy jeszcze poczekać.

Niektórzy pacjenci, z zajęciem serca w przebiegu amyloidozy AL, do stosowanych schematów leczenia mają dołączaną doksycyklinę. Jest to antybiotyk z grupy antracyklin o udowodnionym dodatkowym ochronnym działaniu na serce w tej grupie chorych.

Co jeśli leczenie nie zadziała lub choroba nawróci?

W przypadku choroby nawrotowej lub opornej na leczenie adaptuje się różne schematy lekowe z terapii szpiczaka. Należą do nich zestawienia oparte na bortezomibie, lenalidomidzie, bendamustynie, a także nowych lekach takich jak daratumumab, pomalidomid czy ixazomib. Najnowsze leki dostępne są jedynie w ramach badań klinicznych.

Skąd wiadomo, że leczenie amyloidozy AL Jest skuteczne?

Odpowiedź na leczenie bada się kilkoma metodami.

Odpowiedź hematologiczna świadczy o tym, czy i w jakim stopniu udało się wyeliminować patologiczne plazmocyty i przez to zahamować produkcję białka monoklonalnego przekształcanego do amyloidu. Kryteria odpowiedzi przedstawione zostały w tabeli powyżej. Ze względu na to, że w amyloidozie dochodzi do poważnego uszkodzenia różnych narządów, równie ważna jest ocena skuteczności leczenia w zakresie ich funkcjonowania. Co prawda nie da się całkiem cofnąć zmian, które już się dokonały, ale najskuteczniejsze leczenie, czyli ASCT (autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych szpiku) może je odwrócić nawet o 65%. Są różne sposoby oceny odpowiedzi narządowej, niektóre z nich umieszczono w tabeli poniżej.

Leczenie innych postaci amyloidozy

Lek bezpośrednio wpływający na kumulowanie się złogów w amyloidozie AA jest obecnie w sferze badań. Największy nacisk w terapii kładzie się na usunięcie przyczyny powstawania amyloidu SAA, czyli przewlekającego się stanu zapalnego.

W amyloidozie AF badane są leki tzw. stabilizatory białek amyloidu (diflunisal, tafamidis), zapobiegające przekształcaniu się prawidłowego białka TTR do amyloidu. W niektórych sytuacjach rozważa się przeszczepienie wątroby.

Postępowanie w amyloidozie starczej jest ukierunkowane głównie na łagodzenie jej objawów, jednak obserwuje się także pewną skuteczność diflunisalu lub tafamidisu.

W przypadku zajęcia serca w amyloidozie AF i AS podaje się także doksycyklinę.

Przeszczepianie narządów

Przeszczepienie narządów w miejsce tych nieodwracalnie zniszczonych przez amyloidozę jest technicznie możliwe. Jednak rozważane jest wówczas, gdy po zastosowanym leczeniu hematologicznym opisanym pokrótce powyżej uzyskano co najmniej bardzo dobrą częściową odpowiedź hematologiczną hematologiczną (z angielskiego: very good partial response- VGPR). W innej sytuacji ryzyko, że przeszczepiony organ zostałby szybko zniszczony przez chorobę, jest zbyt wysokie. Przeszczepienie serca to poważna procedura, może być zaproponowana jedynie młodym pacjentom. Znacznie częściej wykonuje się transplantacje nerek. Podejmowane są też próby przeszczepienia wątroby, ale tu efekty, poza amyloidozą wrodzoną, są znacznie gorsze.

Jak długo można żyć z tą chorobą?

W przypadku nieleczonej amyloidozy AL przeżycie jest krótkie i wynosi około rok, a przy poważnym uszkodzeniu serca nawet 6 miesięcy. Przy zastosowaniu leczenia wydłuża się dwukrotnie. Należy pamiętać, że im wcześniej zostanie postawione rozpoznanie i wdrożone leczenie, tym większe są szanse na długie przeżycie.

W amyloidozie AA średnie przeżycie przekracza 10 lat. Wygaszenie stanu zapalnego zatrzymuje lub spowalnia proces odkładania się amyloidu co znacząco poprawia rokowanie.

W amyloidozie AF przeciętne przeżycie ocenia się na 5-15 lat od chwili postawienia diagnozy.

Czy można się wyleczyć z amyloidozy?

Rokowanie w tej chorobie w głównej mierze zależy od stopnia uszkodzenia narządów. Czynnikiem w największym stopniu determinującym losy chorych jest stan serca, gdyż on decyduje o tym, jak intensywnie można leczyć pacjentów. U niektórych chorych możliwe jest wyleczenie, u części zaś częściowe odwrócenie lub zatrzymanie procesu chorobowego.

Leczenie chorób współistniejących

Nie wolno przerywać leczenia innych chorób. Ponieważ niektóre lekarstwa mogą zakłócać działanie chemioterapii, trzeba poinformować prowadzącego hematologa o swoich schorzeniach i przyjmowanych lekach, również tych zażywanych w niedawnej przeszłości. Najlepiej sporządzić listę leków (zawierającą nazwy i dawkowanie) i nosić ją przy sobie.

Leczenie powikłań narządowych – współpraca specjalistów wielu dziedzin medycyny

Poza postaciami ograniczonymi do jednego narządu pacjenci z amyloidozą, z uwagi na rozległe problemy zdrowotne, wymagają współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Źródło: http://www.amyloidosissupport.org/AmyloidAware_Booklet.pdf

W przypadku uszkodzenia nerek konieczna jest opieka nefrologa, który zależnie od stadium choroby dostosowuje leki, zaleca odpowiednie spożycie dobowe płynów i ograniczenie soli w diecie. Najważniejsza grupa leków mająca zastosowanie w leczeniu wspomagającym uszkodzenia nerek z powodu amyloidozy to diuretyki (leki moczopędne). Udowodniono też skuteczność niektórych leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) w redukcji białkomoczu, jednak w przypadku współistniejącej amyloidozy serca leki te powinny być stosowane ostrożnie. W pewnych przypadkach konieczne jest wdrożenie leczenia nerkozastępczego, czyli dializ. Dużym wyzwaniem dla nefrologa jest prowadzenie dializ u pacjentów z jednoczesnym uszkodzeniem nerek i serca, bowiem w tych przypadkach częściej obserwuje się hipotensję (znaczne spadki ciśnienia tętniczego krwi).

Przy uszkodzeniu serca warto zasięgnąć opinii kardiologa, który pomoże wyeliminować preparaty potencjalnie szkodliwe przy tym rodzaju kardiomiopatii, zaleci odpowiedni dla pacjenta zestaw leków i zleci badania w kierunku dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczniowego (lipidogram, poziom glukozy we krwi). Należy podkreślić, iż prawie wszystkie leki rutynowo stosowane w niewydolności serca, z wyjątkiem diuretyków, są nieskuteczne i mogą nawet nasilić objawy. Spośród leków kardiologicznych największe znaczenie mają leki moczopędne chroniące przed przewodnieniem organizmu (mogącym doprowadzić do nasilenia objawów niewydolności krążenia), a także ostrożnie stosowane leki kontrolujące rytm serca (w przypadku zaburzeń związanych z uszkodzeniem układu bodźcoprzewodzącego).

W sytuacji nacieków w przewodzie pokarmowym ważne mogą być zalecenia gastroenterologa w zakresie stosowania środków zapierających lub leków o działaniu łagodnie przeczyszczającym (w zależności od objawów- biegunki, zaparcia). W związku z zaburzeniami wchłaniania pokarmów, wskazane jest zastosowanie dodatkowego leczenia żywieniowego, z suplementacją witamin. W przypadku wyniszczenia białkowo-energetycznego konieczne jest włączenie żywienia pozajelitowego. Obfite krwawienia z przewodu pokarmowego lub niedrożności powinny być zaopatrzone przez chirurga.

Przy uszkodzeniu układu nerwowego zaleca się opiekę neurologa. Może on zalecić preparaty witaminowe wspomagające regenerację uszkodzonych nerwów, leki przeciwbólowe, a także tzw. koanalgetyki, czyli preparaty niebędące typowymi lekami przeciwbólowymi, ale mogące w pewnych warunkach wywierać działanie przeciwbólowe albo nasilać efekt analgetyków. Należą do nich m.in. środki stosowane w padaczce, stanach depresyjnych.

W wielu przypadkach istotną rolę odgrywa właściwa rehabilitacja.

Źródło: na podstawie Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M, Kostkiewicz M., Suska A., Jędrzejczak WW, Jamroziak K. „Amyloidoza. Poradnik dla pacjentów” 2018

Co to są badania kliniczne? Czy warto brać w nich udział?

W ostatnich latach pojawiło się wiele nowych leków, które zmieniły diametralnie przebieg szpiczaka. Większość z nich jest badana również w amyloidozie AL. Kilka ośrodków w Polsce również uczestniczy w takich badaniach. Dlatego pacjenci, na różnych etapach choroby, mogą otrzymać propozycję uczestnictwa w badaniu klinicznym. Próby kliniczne z udziałem chorych to kulminacyjny etap co najmniej kilkuletniej pracy w laboratorium prowadzonej przez naukowców. Wprowadzane substancje zostały już wcześniej ocenione pod kątem bezpieczeństwa dla ludzi. Badania podlegają ścisłemu nadzorowi zarówno ze strony lekarza stosującego dane leczenie (badacza), firmy wprowadzającej nowy lek jak i przez organy państwowe (Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych). Protokół leczenia musi zostać zatwierdzony przez Komisję ds. Etyki oraz Ministerstwo Zdrowia. Badania są z założenia zaprojektowane tak, by stosowany lek czy schemat (zarówno w grupie badanej jak w grupie kontrolnej) był co najmniej tak skuteczny jak standardowe leczenie. Trzeba jednak mieć świadomość, że nie ma gwarancji sukcesu. Mogą też pojawić się powikłania i efekty niepożądane, podobnie jak w przypadku standardowo stosowanego leczenia. Przed wyrażeniem zgody na udział w badaniu klinicznym chory otrzymuje informacje na piśmie oraz ma prawo do uzyskania wyczerpujących odpowiedzi na wszelkie pytania, jakie zada lekarzowi badaczowi. Pacjent ma też prawo do rezygnacji z uczestnictwa w badaniu w każdej chwili. Nie ponosi wówczas żadnych negatywnych konsekwencji, a lekarz wdraża ponownie standardową terapię. Reasumując- badania kliniczne są korzystne, dają bowiem możliwość stosowania nowych, często bardzo drogich i niedostępnych w inny sposób leków.

Źródło: na podstawie Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M, Kostkiewicz M., Suska A., Jędrzejczak WW, Jamroziak K. „Amyloidoza. Poradnik dla pacjentów” 2018

Ból

Ból może mieć charakter kostny, ale częściej spowodowany jest uszkodzeniem nerwów. Wielu chorych cierpi z powodu neuropatii obwodowej (p. akapit neuropatia obwodowa). Ból przyjmuje wiele postaci i może występować w różnych lokalizacjach. Zawsze wymaga leczenia. Trzeba go zgłosić lekarzowi prowadzącemu, by mógł on zalecić odpowiednie środki przeciwbólowe, a także by spróbował usunąć jego przyczynę. Lekami pierwszego rzutu są paracetamol i niesteroidowe leki przeciwbólowe (NLPZ) jak diclofenac, ibuprofen, naproksen (te drugie, ze względu na ryzyko uszkodzenia nerek i tak już zagrożonych w szpiczaku, nie są zalecane). Następną linię leczenia stanowią słabe leki opioidowe – pochodne kodeiny oraz tramadol. Silnymi opiatami zaś są morfina, fentanyl i buprenorfina. Anelgetyki występują w postaci plastrów, tabletek, aerozolu, ampułek do stosowania dożylnego i podskórnego. Sposób podawania można dopasować do stanu chorego. Należy pamiętać, że przyjmując zarówno słabe jak i silne leki opioidowe, nie wolno prowadzić pojazdów. Lęk przed uzależnieniem czasem powoduje zwlekanie z poddaniem się terapii opioidami. Jest on niepotrzebny, bowiem leczenie jest nadzorowane na bieżąco przez lekarza, a ryzyko uzależnienia jest minimalne. Leczeniem bólu zajmować się może prowadzący pacjenta hematolog lub lekarz z poradni leczenia bólu (takie punkty istnieją w wielu ośrodkach onkologicznych w Polsce). Depresja i lęk pogłębiają odczuwanie bólu, warto więc choćby z tego powodu pomyśleć o konsultacji z psychologiem. Leki przeciwdepresyjne zaś są z powodzeniem używane w terapii bólu neuropatycznego.

Neuropatia obwodowa

Neuropatia obwodowa polega na upośledzeniu funkcji nerwów obwodowych. Zależnie od funkcji przez nie sprawowanej dochodzi do zaburzeń ruchu (neuropatia motoryczna), czucia (sensoryczna), pracy narządów wewnętrznych (wegetatywna). Neuropatia motoryczna doprowadza do osłabienia siły mięśni. Neuropatia czuciowa objawia się różnorodnymi zaburzeniami czucia: przeczulicą, niedoczulicą, mrowieniami, zaburzeniami odczuwania temperatury itd. Przykładami neuropatii wegetatywnej są objawy ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, biegunki) oraz układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia pracy serca i regulacji ciśnienia tętniczego, np. hipotonia ortostatyczna). W miarę postępu leczenia, objawy neuropatii mogą ustępować, aczkolwiek wymaga to czasu (nawet 12-24 miesięcy). Warto również zwrócić uwagę na to, iż uszkodzenie nerwów może wynikać zarówno z odkładania się złogów, jak i toksycznego wpływu leków stosowanych w chorobie. Leki o największej neurotoksyczności to talidomid, bortezomib, winkrystyna. Zawsze należy powiedzieć lekarzowi o objawach neuropatii obwodowej, bowiem stopień nasilenia symptomów może mieć wpływ na zmianę dawkowania chemioterapeutyków, a nawet decyzję o zmianie leczenia. W leczeniu neuropatii stosuje się leki przeciwbólowe opisane powyżej, a także leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpadaczkowe. W przypadku wieczornego mrowienia i pieczenia stóp można także spróbować masażu wodnego z użyciem ciepłej wody, 15 minut przed snem. Ciepła woda oraz wibracje prawdopodobnie zmniejszają pobudzenie nerwów transmitujących wrażenia bólowe.

Trzeba pamiętać o badaniach w kierunku cukrzycy, która często pojawia się po leczeniu glikokortykosteroidami. Choroba ta, jeśli nie jest dobrze leczona, znacznie zwiększa ryzyko neuropatii, która może demonstrować się w podobny sposób jak neuropatia w przebiegu amyloidozy.

Zaburzenia smaku

Zmiany odczuwania smaku często towarzyszą pacjentom podczas terapii. Jest to nieprzyjemne uczucie, które pogarsza komfort chorego i utrudnia mu utrzymanie prawidłowej diety. Jednym z częstszych kłopotów jest wzmożone odczuwanie gorzkiego i słabsze słodkiego smaku. W okresie terapii mogą się też zmieniać preferencje smakowe- zwykle przejściowo i po zakończonym leczeniu chory wraca do swoich zwyczajów kulinarnych. Bardzo istotną kwestię stanowi utrzymywanie higieny jamy ustnej, bowiem zakażenia grzybicze znacznie obniżają komfort jedzenia. Poniżej kilka propozycji, które mogą zmniejszyć dolegliwości:

• Spożywanie pokarmów w temperaturze pokojowej i zimnych (nie gorących).
• Używanie większej ilości przypraw i soli (jeśli nie ma przeciwwskazań) do przygotowania posiłków. Jednak niektórym chorym, przeciwnie, pomaga dieta złożona z bardziej mdłych pokarmów.
• Dosładzanie pokarmów, by zniwelować gorzki i słony smak (jeśli pacjent nie cierpi na cukrzycę).
• Częstsze spożywanie mniejszych porcji jedzenia (optymalnie jest przyjmowanie 5 posiłków dziennie co 3-4 godziny).

Nudności i wymioty

Nudności lub i wymioty to efekt uboczny niektórych schematów chemioterapii. Powodują go raczej rzadko stosowane w amyloidozie tradycyjne schematy. Lekarz w razie potrzeby zleci leki przeciwwymiotne. Poniżej kilka praktycznych rad mogących zmniejszyć nudności:

• Powinno się w czasie dnia zjadać większą liczbę, ale mniejszych objętościowo posiłków, dokładnie gryząc i żując.
• Rano, przed wstaniem z łóżka, nudności może zmniejszyć zjedzenie małego kawałka pieczywa.
• Wskazane jest unikanie zapachów tzw. „kuchennych” – tj. towarzyszących przygotowywaniu posiłków.
• Warto unikać popijania w trakcie posiłków (przyspieszone „fałszywe” uczucie pełności). Dobrze jest pić napoje o temperaturze pokojowej (nie gorące i nie zimne).
• Co najmniej pół godziny po posiłku należy pozostawać w pozycji pionowej (siedzącej, stojącej), nie leżącej.

Zaparcia

Zaparcia to problem dotykający chorych ze szpiczakiem częściej niż nudności i wymioty. Ma on swoje podłoże w zmianie trybu życia na bardziej statyczny, ale też może być spowodowany samą chorobą lub stosowanymi lekami (neuropatia wegetatywna – p. akapit: neuropatia obwodowa). Jeśli chory oddaje stolec rzadziej niż dwa razy w tygodniu lub oddaje go z trudem, wymaga to interwencji. W pewnym zakresie można przeciwdziałać zaparciom samodzielnie. Poniżej wymieniono najważniejsze wskazówki.

• Warto stosować dietę bogatoresztkową i wypijać przynajmniej 2,5 litra płynów (napojów niealkoholowych, najlepiej wody) dziennie.
• Regularna umiarkowana aktywność fizyczna (również codzienny spacer) poprawia perystaltykę jelit.

Pacjent powinien także powiadomić lekarza o zaparciach. Mogą je powodować lub nasilać niektóre leki przeciwbólowe, a lekarz, poinformowany o problemie, będzie mógł zamienić je na inne- równie skuteczne, ale nie wpływające na perystaltykę w takim stopniu. Zaparciom można też przeciwdziałać farmakologicznie. Do bezpiecznych preparatów należą czopki glicerynowe oraz laktuloza. Preparatów ziołowych natomiast lepiej nie przyjmować bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.

Wypadanie włosów – czy podczas każdej chemii się łysieje?

Większość leków stosowanych w amyloidozie nie powoduje łysienia. Natomiast zwiększone wypadanie włosów zdarza się stosunkowo często. Komórki w cebulkach włosów intensywnie się dzielą i są wrażliwe na chemioterapeutyki i inne szkodliwe czynniki. Nawet jeśli dojdzie do całkowitego wyłysienia, to po zakończeniu chemioterapii włosy odrastają, czasem nawet mocniejsze i gęstsze, mogą mieć też inną strukturę (np. kręcą się). Warto w okresie leczenia zmienić fryzurę na krótszą. Dobrze jest czesać się miękką szczotką i używać łagodnych środków do mycia włosów. Nie ma przeciwwskazań do farbowania włosów, należy tylko pamiętać, że farby mogą je dodatkowo osłabiać. Jeśli łysienie jest widoczne i powoduje dyskomfort, można uzyskać od lekarza wniosek na refundację peruki.

Niedokrwistość (anemia)

Niedokrwistość, czyli obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi, stwierdzana jest u większości chorych, jeśli nie w momencie rozpoznania choroby, to w ciągu jej trwania. Do rozwoju anemii w przebiegu szpiczaka przyczyniają się: naciek szpiku kostnego przez komórki szpiczaka z wyparciem linii erytropoetycznej (prekursorów krwinek czerwonych), niedobór erytropoetyny (hormonu stymulującego produkcję krwinek czerwonych) w przypadku niewydolności nerek, zaburzenie gospodarki żelaza na skutek przewlekłego stanu zapalnego rozwijającego się w szpiczaku, a także stosowana chemioterapia. Odczuwalne objawy to: osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, kłopoty z koncentracją. Anemia u osób z chorobą niedokrwienną serca (wieńcową) może wywołać jej zaostrzenie z bólami wieńcowymi. W razie znacznego spadku hemoglobiny lub przy objawowej niedokrwistości lekarz skieruje pacjenta do szpitala na przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. W niektórych sytuacjach może zalecić też przyjmowanie erytropoetyny pod postacią podskórnych zastrzyków. Natomiast łagodna i umiarkowana bezobjawowa niedokrwistość wymaga jedynie obserwacji, a normalizacja stężenia hemoglobiny następuje zwykle w czasie skutecznego leczenia choroby podstawowej.

Małopłytkowość

Małopłytkowość, czyli zmniejszenie liczby płytek krwi, skutkuje zwiększonym ryzykiem krwawień. Może się objawiać krwawieniami ze śluzówek: nosa, dziąseł, przy oddawaniu stolca, może pojawić się krwiomocz, przedłużająca się miesiączka, plamienia. Skaza przyjmuje też postać skórną: punkcikowate wybroczynki „jak od ukłucia szpilką”- szczególnie na nogach. Poważniejsze krwawienia dotyczą przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), układu oddechowego (płuca) oraz ośrodkowego układu nerwowego (mózg). Przy liczbie płytek przekraczającej 50 tys./µL praktycznie nie ma niebezpieczeństwa krwawień. Ryzyko rośnie wraz ze spadkiem poziomu płytek. W przypadku spadku liczby płytek poniżej 20-30 tys./µL lub nawet przy wyższym poziomie, ale przy obecności skazy skórnej lub śluzówkowej należy się skontaktować z lekarzem. Szczególnie ostrożni muszą być pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe: aspirynę, klopidogrel, heparyny drobnocząteczkowe (clexane, fraxiparyna) i in. Jeśli u tych chorych płytki spadną poniżej
40-50 tys./µl lub pojawi się skaza skórno-śluzówkowa, powinni oni natychmiast zgłosić się do lekarza.

Poniżej kilka praktycznych rad dla pacjentów z  poziomem płytek poniżej 30 tys./µL:

• Należy unikać sytuacji związanych z wyższym ryzykiem wystąpienia urazów np. uprawiania sportu.
• Przeciwwskazane jest golenie maszynką mechaniczną oraz depilacja mechaniczna.
• Powinno się ograniczyć podróże, szczególnie w środkach transportu publicznego.
• Przy planowaniu zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych i innych naruszających ciągłość skóry konieczna jest kontrola morfologii krwi w ciągu 1-2 dni przed zabiegiem i okazanie jej osobie wykonującej dany zabieg.
• Z reguły przeciwwskazane jest współżycie seksualne (możliwość uszkodzenia nabłonka).
• Kobiety powinny omówić z lekarzem prowadzącym kwestię zatrzymania krwawień miesięcznych.

Leukopenia i granulocytopenia

Leukopenia to obniżenie liczby białych krwinek (leukocytów) poniżej normy. Leukocyty nie są jednorodną grupą, najważniejszą ich frakcją zaś są granulocyty- krwinki odpowiedzialne za obronę przed bakteriami. Przy granulocytopenii poniżej 1 tys./µL wzrasta ryzyko zakażeń bakteryjnych, a przy agranulocytozie tj. liczbie granulocytów poniżej 500/µL jest ono wysokie.

Poniżej kilka rad dla pacjentów z granulocytopenią, a szczególnie agranulocytozą:

• W razie gorączki oraz objawów zakażenia należy się niezwłocznie skontaktować z lekarzem lub zgłosić na izbę przyjęć (szpitalny oddział ratunkowy – SOR) najbliższego szpitala.
• Należy ograniczyć kontakty z otoczeniem, przeciwwskazane jest przebywanie w większych zbiorowiskach ludzi.
• Przy agranulocytozie czasowo powinno się zaprzestać jedzenia świeżych warzyw i owoców, picia świeżo wyciskanych soków, a także kefirów i jogurtów.
• Przeciwwskazane jest przyjmowanie preparatów uzupełniających florę bakteryjną (jak Trilac, Lacidofil i in.).
• W przypadku konieczności wykonania zabiegu z naruszeniem ciągłości powłok (na przykład niektóre zabiegi stomatologiczne) konieczna jest kontrola morfologii krwi oraz osłona antybiotykowa przed zabiegiem. Jeśli to możliwe, należy przesunąć zabieg. Każdorazowo trzeba sprawę przedyskutować z lekarzem go wykonującym.
• Przejściowo przeciwwskazane są zabiegi kosmetyczne z naruszeniem ciągłości skóry lub błon śluzowych (dermabrazja, manicure i pedicure).
• W trakcie pożycia seksualnego wskazane jest używanie prezerwatyw.

Alergia i reakcje nadwrażliwości na leki

W zasadzie każdy lek może spowodować reakcje alergiczne. Jednak w praktyce zdarza się to rzadko. Na przykład po podaniu bortezomibu zdarzają się miejscowe reakcje nadwrażliwości. Można temu w dużym stopniu zapobiec zmieniając w kolejnych podaniach miejsce wkłucia. Każdorazowo objawy alergiczne trzeba zgłosić personelowi medycznemu.

Źródło: na podstawie Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M, Kostkiewicz M., Suska A., Jędrzejczak WW, Jamroziak K. „Amyloidoza. Poradnik dla pacjentów” 2018

Dieta

Zbalansowana dieta jest bardzo ważna dla zaopatrzenia organizmu w energię. Choć amyloid jest białkiem, zmiana ilości spożywanego białka nie wpływa na przebieg choroby. Jednak może być potrzebne zastosowanie specjalnej diety, w zależności od objawów i zajętych narządów (np. przy uszkodzeniu nerek czy wątroby). Kwestię konieczności wprowadzania ograniczeń żywieniowych należy przedyskutować z lekarzem prowadzącym. Pomocne mogą być także porady dietetyka.

Suplementy diety i inne leki wspomagające

Ewentualne przyjmowanie tzw. suplementów diety (kompleksów witamin, ziół, środków „wzmacniających”) powinno się uzgodnić z lekarzem. Podobnie jak leki, mogą one wejść w interakcje z chemioterapetykami i wpłynąć na sposób lub siłę ich działania. Na rynku można znaleźć wiele preparatów „przeciwnowotworowych”, jednak pomimo entuzjastycznych, zwykle anonimowych opinii dostępnych w Internecie, dotychczas nie udowodniono ich skuteczności. Co więcej, ponieważ wiele spośród nich to substancje ziołowe, trzeba się liczyć z różnymi nieprzewidzianymi działaniami i interakcjami ze stosowaną chemioterapią. Każdy pomysł dodania do chemioterapii lub jej zastąpienia takim preparatem powinien być szczegółowo przedyskutowany z lekarzem. Samodzielne przerwanie lub modyfikowanie leczenia może mieć nieodwracalne negatywne konsekwencje.

Szczepienia ochronne

Sezonowe szczepienia przeciwko grypie są zalecane dla wszystkich pacjentów. Podobnie warto się zaszczepić przeciw WZW i Streptococcus pneumoniae. W miarę możliwość szczepienia przeciwko WZW i Streptococcus pneumoniae powinny być wykonane przed rozpoczęciem chemioterapii. Jednakże wszystkie szczepienia trzeba przedyskutować z lekarzem prowadzącym. Należy pamiętać, że nie zawsze szczepionki są tak skuteczne jak u osób w pełni zdrowych. Przeciwskazane są żywe szczepionki (przeciw gruźlicy- BCG, polio-OPV, odrze, śwince, różyczce-MMR, ospie wietrznej), które u pacjentów z nowotworami mogą być niebezpieczne. Również kontakt z osobami szczepionymi na wyżej wymienione choroby jest przeciwskazany.

Używki

Picie słabej kawy zwykle nie jest przeciwskazane w trakcie leczenia. W czasie terapii bortezomibem picie zielonej herbaty jest przeciwwskazane z uwagi na osłabienie działania leku przeciwnowotworowego. Również niektóre herbaty ziołowe mogą zmienić działanie chemioterapeutyków.

Ewentualne spożywanie alkoholu trzeba przedyskutować z lekarzem. Ze względu na interakcje (zmiana sposobu lub siły działania leków po wypiciu alkoholu) całkowicie zakazane jest spożywanie alkoholu w dniach przyjmowania chemioterapii.

Należy zaprzestać palenia, bowiem poza ogólnie znanymi skutkami niepożądanymi papierosy zwiększają ryzyko zakrzepicy. Jest to szczególnie niebezpieczne w czasie leczenia talidomidem i lenalidomidem. Palenie tytoniu nasila uczucie suchości w jamie ustnej, które często pojawia się podczas chemioterapii.

Higiena

Zachowanie zasad higieny (zarówno przez pacjenta jak i jego otoczenie) ma ogromne znaczenie. Konieczne jest dokładne mycie rąk po wyjściu z toalety i przed każdym posiłkiem.

Należy też starannie dbać o higienę jamy ustnej. Zaleca się używanie miękkiej szczoteczki do zębów i mycie zębów rano, wieczorem oraz po każdym posiłku. Korzystne jest także płukanie jamy ustnej kilkukrotnie w ciągu dnia preparatami  usuwającymi bakterie (np. Azulan, Dentosept). W przypadku neutropenii (małej ilości granulocytów we krwi) należy również zastosować preparat przeciwgrzybiczy do płukania jamy ustnej. Pacjent powinien regularnie zgłaszać się do stomatologa, leczyć i ewentualnie usuwać zęby przez niego wskazane. Usuwanie zębów najlepiej przeprowadzać jeszcze przed chemioterapią. W ciągu dwóch dni przed zabiegiem trzeba wykonać badanie morfologii krwi i pokazać je lekarzowi. By uniknąć zakażenia, w przeddzień ekstrakcji zęba, a także w dniu zabiegu lekarz może zalecić antybiotyk.  Pacjenci używający protez ruchomych również powinni kontrolować stan dziąseł i zachowywać szczególną dbałość o czystość jamy ustnej oraz protez.

W domu i poza nim

Nie powinno się przeprowadzać remontów w mieszkaniu chorego w trakcie chemioterapii, gdyż pyły budowlane, które utrzymują się w powietrzu do kilku miesięcy od zakończenia prac remontowych, mogą być szkodliwe. Trzeba często myć podłogi w mieszkaniu i odkurzać kurze z zastrzeżeniem, że pacjenci nie powinni tego robić samodzielnie. Należy też pamiętać o wietrzeniu pomieszczeń.

Utrzymywanie normalnych więzi rodzinnych i przyjacielskich stanowi bardzo ważny element życia każdego człowieka. Uczestnictwo w spotkaniach towarzyskich nie jest przeciwwskazane. Powinno się jednak zachować zwiększoną ostrożność. W czasie chemioterapii należy unikać kontaktów z chorymi na choroby zakaźne oraz sytuacji narażających na infekcje. W sezonie „infekcyjnym” trzeba ograniczać przebywanie w miejscach gromadzących dużą liczbę ludzi (m.in. supermarkety, kina, kościoły).

Należy dbać starannie o higienę zwierząt domowych, w tym – pamiętać o ich regularnym odrobaczaniu.

Praca

Praca fizyczna w trakcie chemioterapii jest niewskazana. Poza tym warto mieć na uwadze, iż część pacjentów obciążonych rozpoznaniem szpiczaka ma osłabione kości ze względu na zmiany osteolityczne (ubytki kostne), dlatego nie powinni oni przeciążać kręgosłupa, by uniknąć złamań patologicznych. Dopuszczalna jest natomiast praca umysłowa (najlepiej, gdy pacjent ma w pracy dobre warunki higieniczne oraz niewielkie stałe grono współpracowników).

Sport i rekreacja

Aktywność fizyczna jest trudnym zagadnieniem. Z jednej strony bowiem bezczynność i statyczny tryb życia sprzyjają otyłości i źle wpływają na psychikę, z drugiej jednak należy pamiętać o bezpieczeństwie. Przeciwskazane u wielu chorych jest podejmowanie intensywnych wysiłków. Również osoby uprawiające sport przed zachorowaniem powinny ograniczyć aktywność fizyczną. Korzystne jest natomiast regularne wykonywanie niewielkich wysiłków takich jak marsze, spacery, nordic walking. Jednakże, jeśli podczas wykonywania jakiejkolwiek aktywności wystąpi zmęczenie lub duszność, konieczny jest odpoczynek. Przy współistnieniu szpiczaka odradza się podejmowanie aktywności powodujących przeciążenie kręgosłupa (aktywności nasilających działanie tłoczni brzusznej: dźwiganie, nagłe skręty i pochylanie itp.), co w praktyce eliminuje większość dyscyplin. Samo pływanie jest korzystne, ale z uwagi na zwiększone ryzyko zakażenia, szczególnie grzybiczego, odradza się korzystanie z publicznych basenów i kąpiele w wodach otwartych. Przed podjęciem dowolnej formy aktywności fizycznej warto skonsultować się z lekarzem prowadzącym, który doradzi, jaki rodzaj aktywności jest najlepszy i najbezpieczniejszy dla danego pacjenta.

Wyjazdy i podróże

Można wyjeżdżać poza miejsce zamieszkania, jeśli panują tam odpowiednie warunki mieszkaniowe i higieniczne. Chorzy nie powinni się wybierać w rejony tropikalne, o klimacie wilgotnym z powodu zagrożenia infekcjami. Ewentualny wyjazd do sanatorium lub na rehabilitację trzeba wcześniej uzgodnić z lekarzem prowadzącym chemioterapię, ponieważ istnieją przeciwskazania do niektórych zabiegów (np. pole magnetyczne).

Należy unikać przebywania na słońcu i nie wolno się opalać. Niektóre chemioterapeutyki sprzyjają łatwiejszemu powstawaniu oparzeń słonecznych. Ponadto, z powodu samej choroby nowotworowej oraz przyjmowanej chemioterapii wzrasta ryzyko rozwoju nowotworów skóry.

Używanie środków transportu, szczególnie publicznego, wiąże się z ryzykiem infekcji wynikającym z kontaktu z dużą liczbą osób i działaniem klimatyzacji. Kilkugodzinne unieruchomienie podczas dłuższych podróży oraz zmiany ciśnienia atmosferycznego podczas lotu samolotem zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Aktywność seksualna

Wbrew stereotypom satysfakcjonujące życie seksualne w czasie choroby, choć trudne do zrealizowania, jest możliwe. Co więcej, korzystnie wpływa ono na organizm: mobilizuje układ odpornościowy, działa przeciwdepresyjnie, a także podwyższa próg odczuwania bólu.

Aktywność seksualna powinna być ograniczona lub zawieszona w przypadku małopłytkowości (obniżona liczba płytek krwi) z uwagi na zwiększone ryzyko krwawień. Jeśli wystąpi znaczna leukopenia (zbyt niski poziom białych krwinek), zwiększająca ryzyko infekcji należy używać prezerwatyw, również ze stałym partnerem. Ponadto, rodzaj stosowanych technik seksualnych należy dopasować do stopnia nasilenia choroby kostnej, aby uniknąć urazów. W przypadku zaburzeń wzwodu stosowanie leków zwiększających napływ krwi do prącia typu inhibitorów fosfodiesterazy 5 jest przeciwwskazane w początkowym okresie choroby, gdy stężenie patologicznego białka jest wysokie. Zastosowanie takich preparatów wiąże się bowiem z ryzykiem wystąpienia bolesnego wzwodu prącia. Na późniejszym etapie choroby lekarz prowadzący wraz z urologiem mogą rozważyć włączenie leków tego typu. Nierzadko zarówno kobiety jak i mężczyźni borykają się ze zmniejszeniem libido. Warto w razie potrzeby skorzystać z konsultacji seksuologa i psychoonkologa.

Czy można starać się o dzieci w czasie leczenia i po jego zakończeniu?

Część leków stosowanych w szpiczaku (np. talidomid) ma udokumentowane działanie teratogenne (toksyczne na płód). Najprawdopodobniej jego pochodne tj. lenalidomid i pomalidomid również zwiększają ryzyko poważnych wad wrodzonych u dzieci, jeśli są stosowane w czasie ciąży. Bezpieczeństwo wielu innych nie zostało ocenione u ludzi. W trakcie chemioterapii kobiety nie powinny zachodzić w ciążę zarówno ze względu na własne bezpieczeństwo i zapewnienie możliwości kontynuacji stosowanego leczenia, jak i bezpieczeństwo dziecka. Również mężczyźni nie powinni zostawać ojcami z powodu ryzyka wad rozwojowych u dzieci. Mężczyźni oraz kobiety przed menopauzą powinni przedyskutować z lekarzem metody skutecznej antykoncepcji w trakcie chemioterapii i po jej zakończeniu. Przez czas chemioterapii oraz co najmniej kilka miesięcy po jej zakończeniu nie należy planować potomstwa (czas trwania skutecznej antykoncepcji trzeba omówić z lekarzem indywidualnie). Kobiety w wieku rozrodczym muszą wykonać test ciążowy i powtarzać go co miesiąc. Chemioterapia może w różnym stopniu zmniejszyć szanse na posiadanie dziecka w przyszłości. Zarówno kobiety jak i mężczyźni mogą rozważyć oddanie komórek rozrodczych do specjalnego banku jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Chemioterapia może przyspieszyć u kobiet okres menopauzy. Warto skontaktować się wówczas z ginekologiem.

Źródło: na podstawie Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M, Kostkiewicz M., Suska A., Jędrzejczak WW, Jamroziak K. „Amyloidoza. Poradnik dla pacjentów” 2018