Najczęstszymi podtypami amyloidozy są:

• Amyloidoza łańcuchów lekkich (AL)

Nazwa pochodzi od skrótu angielskiej nazwy choroby. Jest to choroba nowotworowa, w której komórki nowotworowe w szpiku kostnym – plazmocyty – produkują nieprawidłowe białko (tzw. białko monoklonalne) będące częścią immunoglobuliny – tak zwane łańcuchy lekkie kappa lub lambda. Wytwarzanie takiego białka nazywa się gammapatią monoklonalną i jest stanem dość częstym (około 3-5% osób powyżej 60 roku życia). Jednak u niektórych osób organizm nie potrafi samodzielnie usunąć białka monoklonalnego, które gromadzi się w postaci amyloidu w narządach – najczęściej w nerkach, sercu, wątrobie, prowadząc do upośledzenia ich funkcji. Ten proces określa się nazwą amyloidozy AL.

Amyloidoza AL może towarzyszyć szpiczakowi plazmocytowemu. Częściej występuje u mężczyzn, dotyczy głównie osób powyżej 40 r.ż.

• Amyloidoza AA

Składową amyloidu w tym podtypie choroby jest białko o nazwie amyloid A (ang. serum amyloid A, SAA), które występuje we krwi jako tzw. białko ostrej fazy, czyli jego stężenie zwiększa się w stanach zapalnych. Białko to jest fizjologicznie produkowane w wątrobie i sama jego obecność we krwi nie oznacza rozpoznania choroby. Dopiero jego nadmierna produkcja i nieprawidłowa struktura powodują odkładanie go w narządach. Do takiej sytuacji dochodzi często w przypadku przewlekłych chorób, np. reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, twardziny układowej, jak również w przebiegu niektórych nowotworów, np. chłoniaka Hodgkina i raka nerki. Skuteczne leczenie ww. chorób zmniejsza ryzyko amyloidozy AA. Najczęściej białko SAA odkłada się w nerkach, wątrobie, śledzionie.

• Amyloidoza transtyretynowa (ATTR)

Ten typ amyloidozy jest rzadko występującą chorobą. Białkiem składowym amyloidu jest tutaj białko transtyretyna (TTR) zwana inaczej prealbuminą, która jest produkowana w wątrobie. W warunkach fizjologicznych TTR odpowiada za transport witaminy A i hormonów tarczycy we krwi. Około 95% transtyretyny syntetyzuje się w wątrobie, natomiast 5% produkuje się m.in. w mózgu i oku.

Wyróżnia się dwie postacie choroby. W pierwszym amyloid tworzy transtyretyna o prawidłowej strukturze (dawniej ten typ choroby nazywany był amyloidozą starczą). Tę postać choroby nazywa się amyloidozą ATTR typu dzikiego (ATTRwt, ang. wild-type).

W drugim podtypie przyczyną choroby jest rodzinna mutacja genu TTR, w wyniku której dochodzi do powstania nieprawidłowej transtyretyny, co sprzyja powstawaniu złogów amyloidu. Jest to dziedziczna postać tej choroby zwana również amyloidozą rodzinną (AF).

Objawy amyloidozy AL

Objawy amyloidozy AL zależą od zajętych przez nią narządów, dlatego mogą się różnić między chorymi.

Objawy ogólne, niezwiązane z zajęciem żadnego narządu, występują u większości chorych. Są jednak na tyle niespecyficzne, że czasami trudno je wiązać z chorobą. Większość chorych odczuwa osłabienie, słabość mięśni, utratę masy ciała i brak apetytu.

Najczęściej zajętym organem są nerki – blisko u 2/3 chorych. Odkładanie się amyloidu w nerkach powoduje, że gorzej filtrują i stają się przepuszczalne dla białek, które w warunkach fizjologicznych nie powinny być wydalane. Objawia się to obrzękami, głównie kończyn dolnych, a u chorych leżących – w okolicy lędźwiowej. Charakterystycznym objawem dużej utraty białka z moczem jest jego „pienienie się”. W badaniach moczu ocenia się dobową utratę białka z moczem. Czasami uszkodzenie nerek jest na tyle duże, że trzeba stosować dializy.

U blisko 2/3 chorych zajęte jest serce. Amyloid odkłada się pomiędzy komórkami mięśniowymi serca, powodując „usztywnienie” jego ścian i gorszą kurczliwość, co w konsekwencji prowadzi do jego niewydolności. Objawami tego stanu mogą również być obrzęki kończyn dolnych, nietolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa (tzw. krótki oddech przy wysiłku).

Jeśli amyloid upośledzi układ bodźcoprzewodzący serca (specjalne komórki, które emitują impulsy elektryczne umożliwiające jego skurcz), może dochodzić do zaburzeń rytmu serca, co objawia się np. omdleniami.

Amyloid może również odkładać się w układzie nerwowym, głównie w nerwach obwodowych dłoni i stóp. Ich uszkodzenie objawia się uczuciem mrowienia, drętwienia palców, ale również bólem i zaburzeniami czucia. Ten stan nazywa się polineuropatią obwodową. Upośledzenie funkcji może również dotyczyć nerwów w narządach wewnętrznych – jelitach, dając zaparcia lub biegunki. Często również dochodzi do tzw. omdleń ortostatycznych, czyli chwilowej utraty przytomności przy gwałtownym przyjęciu pozycji pionowej, np. szybkim wstaniu z łóżka.

Odkładający się w tkankach amyloid może powodować ucisk innych struktur (bardzo charakterystycznym objawem jest obustronny zespół cieśni nadgarstka) lub powiększenie narządów (powiększenie wątroby, języka). Zespół cieśni nadgarstka jest bardzo częstą chorobą, która może mieć jednak wiele innych przyczyn poza amyloidozą AL. Powiększenie języka jest bardzo charakterystycznym, choć rzadkim objawem amyloidozy.

Innym jej objawem jest skaza krwotoczna objawiająca się wybroczynami na skórze i charakterystycznymi krwiakami wokół oczu (zdj.).

Badania diagnostyczne

Przy podejrzeniu amyloidozy konieczne jest wykonanie szeregu badań, m.in. badania fizykalnego chorego, badań krwi, badań obrazowych, biopsji tkanek. Ich wyniki, a także informacje dotyczące chorób współistniejących i przyjmowanych leków, są podstawą do planowania leczenia amyloidozy.

Badania krwi

Morfologia krwi z rozmazem mikroskopowym

Badanie morfologii zlicza komórkowe składniki krwi. W wynikach podana jest liczba krwinek białych, czerwonych i płytek krwi. Krwinki białe składają się z kilku populacji komórek, których odsetki liczone są pod mikroskopem.

• Liczba krwinek czerwonych i stężenie hemoglobiny – ich zmniejszone wartości świadczą o niedokrwistości (zwanej inaczej anemią);
• Liczba krwinek białych (leukocytów) – ich mniejsza liczba może świadczyć o zwiększonej podatności na różnego rodzaju infekcje;
• Liczba płytek krwi – zmniejszenie ich liczby oznacza zwiększone ryzyko krwawienia, samoistnego siniaczenia się.

Zmiany w morfologii krwi mogą wynikać z samej choroby, ale mogą być również działaniem niepożądanym jej leczenia, dlatego przed każdym podaniem leków wykonuje się kontrolne badania. Zaburzenia morfologii są rzadkie w amyloidozie. Najczęściej niedokrwistość występuje u osób z zaawansowanym zajęciem nerek.

Panel badań biochemicznych

Obejmuje badania oceniające funkcję różnych narządów: wątroby, nerek, kości i innych. Podaje ilość np. kreatyniny, mocznika, fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy mleczanowej, ALT, AST, bilirubiny, ale również stężenia elektrolitów: sodu, potasu, wapnia, chloru. Nieprawidłowe wyniki poszczególnych badań odzwierciedlają dysfunkcję danego organu.

Stężenie wolnych lekkich łańcuchów immunoglobulinowych w surowicy (sFLC/dFLC)

W przypadku amyloidozy AL włókna amyloidu składają się z części przeciwciał (immunoglobulin), zwanych lekkim łańcuchem immunoglobulin. Wyróżnia się dwa ich podtypy: kappa (κ) i lambda (λ). Amyloid formowany jest przez jeden z podtypów łańcuchów lekkich. Część wytworzonego łańcucha lekkiego odkłada się w postaci amyloidu, część znajduje się we krwi w postaci wolnej. To właśnie ta frakcja jest mierzona w badaniu krwi. Ocenia się stężenie obydwu łańcuchów i oznacza ich wzajemny stosunek oraz różnicę pomiędzy nimi. Badanie to jest kluczowe w diagnostyce amyloidozy AL. Wykorzystuje się je również do oceny aktywności choroby (im wyższe stężenie łańcuchów we krwi, tym szybciej i intensywniej amyloid odkłada się w narządach) oraz oceny skuteczności leczenia.

Markery uszkodzenia serca: NT-proBNP i troponina T (TnT)

TnT odzwierciedla stopień uszkodzenia komórek serca. Stężenie troponiny T (TnT) jest szeroko wykorzystywane w diagnostyce zawału serca. Podwyższone stężenie TnT jest również czułym markerem uszkodzenia serca i jego zajęcia w amyloidozie.

Innym wykorzystywanym w praktyce oznaczeniem jest stężenie N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP).

Obydwa badania wykonuje się z krwi obwodowej, można je przeprowadzić przy okazji innych badań.

Badania obrazowe

Badania obrazowe uwidaczniają organy wewnętrzne. W chorobach nowotworowych pozwalają również ocenić, czy są one zajęte przez chorobę. Badaniami obrazowymi i ich opisem zajmuje się lekarz radiolog.

USG serca

USG serca (echokardiografia) jest podstawowym badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu amyloidozy z zajęciem serca. Odkładanie się amyloidu daje charakterystyczny obraz serca w tym badaniu (tzw. zwiększoną echogeniczność). W trakcie badania mierzone są liczne parametry, w tym grubość poszczególnych części serca (dla amyloidozy charakterystyczne jest pogrubienie przegrody międzykomorowej i komór serca) i efektywność jego pracy (tzw. frakcja wyrzutowa – zazwyczaj pozostaje ona prawidłowa w amyloidozie AL).

Innymi badaniami służącymi do oceny funkcji serca są rezonans magnetyczny i scyntygrafia serca. Scyntygrafia serca ze specyficznymi znacznikami (np. DPD) jest bardzo przydatna zwłaszcza w różnicowaniu amyloidozy AL i amyloidozy transtyretynowej. W scyntygrafii serca podaje się choremu najpierw niewielką dawkę radioizotopu technetu (dawkę bezpieczną dla zdrowia), a następnie za pomocą gammakamery uwidacznia się emitowane promieniowanie gamma.

Biopsje tkankowe

Biopsja tkanki polega na pobraniu niewielkiego jej fragmentu (zazwyczaj kilku milimetrów) w celu badania mikroskopowego. Przy podejrzeniu amyloidozy wykonuje się je w celu potwierdzenia diagnozy.

Najłatwiej pobrać do badania fragment tkanki tłuszczowej z brzucha. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, może być on wykonany ambulatoryjnie. Czasem wykonuje się biopsję fragmentu błony śluzowej jamy ustnej lub odbytnicy (końcowego odcinka przewodu pokarmowego). Biopsję można wykonać również z innych podejrzanych o zajęcie przez amyloidozę narządów, np. nerek, przewodu pokarmowego, skóry, szpiku kostnego, serca. W praktyce jednak nie wykonuje się biopsji serca ze względu na wysokie ryzyko powikłań tego zabiegu.

Fragment pobranej tkanki poddawany jest specjalnym barwieniom. W celu wykrycia amyloidu wykonuje się barwienie czerwienią Kongo, a następnie ocenia w spolaryzowanym świetle pod mikroskopem.

Kryteria rozpoznania amyloidozy AL

Aby amyloidoza została rozpoznana, powinny być spełnione następujące kryteria:

• Objawy niewydolności narządów spowodowane złogami amyloidu
• Dodatni wynik barwienia czerwienią Kongo biopsji tkankowej
• Obecność białka monoklonalnego we krwi i/lub moczu, obecność nieprawidłowych plazmocytów w szpiku kostnym lub w biopsji tkankowej
• Potwierdzenie, że białkiem składowym amyloidu jest łańcuch lekki immunoglobulin – w badaniu mikroskopii elektronowej lub spektrometrii masowej

U ok. 2-3% chorych nie wszystkie kryteria są spełnione, jednak chorobę rozpoznaje się na podstawie całości obrazu klinicznego (objawów, badania chorego) i wykonanych badań laboratoryjnych. 

Leczenie

W amyloidozie złogi amyloidu kumulują się w narządach, ponieważ organizm nie potrafi usunąć nieprawidłowego białka, a komórki plazmatyczne ciągle produkują amyloid. Wskutek tych procesów funkcja zajętych narządów ulega stopniowemu pogorszeniu, co prowadzi do poważnych powikłań. 

Dlatego amyloidozę AL należy zacząć leczyć jak najszybciej po postawieniu rozpoznania. 

Obecnie nie ma metody leczenia, która usunęłaby już odłożony amyloid. Leczenie ma zatem przeciwdziałać dalszej jego produkcji, a co za tym idzie, utrzymać zajęte narządy w jak najlepszym stanie. Ograniczenie produkcji amyloidu uzyskuje się poprzez niszczenie nieprawidłowych plazmocytów. W tym celu stosuje się chemioterapię opartą na tych samych lekach, co w szpiczaku plazmocytowym.

W przypadku zajęcia serca stosowana jest doksycyklina (antybiotyk), która ma udowodnione działanie ochronne w amyloidozie AL.

Leczenie wspomagające stosowane jest równocześnie z leczeniem ograniczającym dalszą produkcję amyloidu lub jako jedyna metoda leczenia u chorych, u których nie można podać chemioterapii.

Intensywność leczenia dobiera się na podstawie wielu parametrów, które można podzielić na 3 duże grupy:

• Stan ogólny chorego – składa się na niego wiek chorego, choroby współistniejące oraz skale oceny sprawności chorego (czy chory jest samodzielny w zaspokajaniu codziennych potrzeb, czy i jak długo w ciągu dnia przebywa w łóżku z powodu choroby, itp.)
• Wydolność narządów – oceniana na podstawie badania chorego, ale również badań obrazowych (np. USG serca) i laboratoryjnych (markery wydolności serca, nerek, wątroby)
• Liczba zajętych narządów

Na podstawie oceny tych parametrów wyróżnia się generalnie dwie grupy chorych: kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i przeszczepienia własnych (autologicznych) komórek krwiotwórczych szpiku oraz tych, dla których takie leczenie niosłoby zbyt wysokie ryzyko powikłań.

• Kandydaci do autologicznej transplantacji otrzymują chemioterapię uszkadzającą szpik (mieloablacyjną) – najczęściej melfalan w wysokich dawkach, a następnie są im podawane wcześniej pobrane własne komórki macierzyste szpiku, których zadaniem jest szybsza odbudowa zniszczonego szpiku. Są więc swoistym „ratunkiem” dla szpiku. Ta procedura nazywa się autologicznym (z własnych komórek) przeszczepieniem szpiku.

W tej grupie chorych, jeśli wyjściowo odsetek plazmocytów jest wysoki, można podać 2-3 cykle chemioterapii przed rozpoczęciem procedury transplantacji. Oparta jest ona na kombinacji klasycznych leków cytostatycznych (cyklofosfamid), leków immunomodulujących (talidomid, lenalidomid), leków z grupy inhibitorów proteasomu (bortezomib) i glikokortykosteroidów. Najczęściej stosuje się schemat: cyklofosfamid, bortezomib, deksametazon (CyBorD).

• U chorych niekwalifikujących się do transplantacji stosuje się chemioterapię opartą na skojarzeniu 2 lub 3 leków: bortezomibu, cyklofosfamidu, deksametazonu lub melfalanu (w niskich dawkach) z deksametazonem. Najnowszym skutecznym lekiem, który stosuje się w amyloidozie w połączeniu z chemioterapią jest przeciwciało monoklonalne daratumumab.
• U chorych w bardzo złym stanie ogólnym z licznymi chorobami współistniejącymi nie można zastosować chemioterapii z powodu wysokiego ryzyka powikłań i dalszego pogorszenia stanu zdrowia. Stosuje się leczenie wspomagające, obejmujące kontrolę objawów niewydolności narządów, leczenie infekcji, leczenie niewydolności serca.

Przeszczepianie zajętych narządów jest możliwe w amyloidozie AL, jednak nie w każdej sytuacji. Przy kwalifikacji bierze się pod uwagę również ocenę hematologicznej odpowiedzi. W przypadku gdy po leczeniu nie uzyskano co najmniej bardzo dobrej częściowej odpowiedzi, ryzyko ponownego zniszczenia przeszczepionego narządu przez chorobę jest bardzo wysokie i transplantacja nie jest zalecana. Każda transplantacja jest bardzo poważną i obciążoną poważnymi działaniami niepożądanymi metodą leczenia, dlatego może być stosowana u bardzo niewielkiego odsetka chorych na amyloidozę AL (w celu zminimalizowania ryzyka powikłań stosowane są bardzo rygorystyczne kryteria kwalifikacji chorych).

Grupy leków stosowane w leczeniu amyloidozy AL:

Cytostatyki (klasyczna chemioterapia) – cyklofosfamid, melfalan – uszkadzają DNA w komórkach, przez co nie mogą się one dzielić. Dotyczy to wszystkich szybkodzielących się komórek w organizmie, nie tylko nowotworowych, ale również cebulek włosów, prawidłowych komórek szpiku, komórek nabłonków błon śluzowych czy też komórek rozrodczych. Taki mechanizm działania determinuje również potencjalne skutki uboczne tych leków: utratę włosów, małopłytkowość, neutropenię, nudności, wymioty, niepłodność.

Glikokortykosteroidy (GKS) są hormonami produkowanymi fizjologicznie w organizmie. Spełniają szereg ważnych funkcji koniecznych dla prawidłowego funkcjonowania. W wielu chorobach (nie tylko nowotworowych) wykorzystuje się ich niektóre funkcje i stosuje się syntetycznie produkowane leki steroidowe (np. w chorobach autoimmunologicznych, reumatologicznych, astmie itp.). GKS są szeroko stosowane w leczeniu nowotworów układu chłonnego, w tym szpiczaka plazmocytowego, stanowiąc podstawę większości schematów leczenia. Ich skuteczność przeciwnowotworowa wynika z wielu mechanizmów działania. Najczęściej w amyloidozie AL stosowane są deksametazon i prednizon w postaci tabletek doustnych, czasami stosuje się również formy dożylne tych leków. Działania niepożądane mogą obejmować: bóle brzucha, wzrost stężenia glukozy we krwi (przejściowe pogorszenie kontroli cukrzycy), wzrost apetytu, pobudzenie psychoruchowe, trudności w zasypianiu, osłabienie mięśni, obrzęki.

Inhibitory proteasomu

Leki z tej grupy blokują działanie proteasomu – struktury, która bierze udział w niszczeniu toksycznych lub nieprawidłowych białek w komórce. Gdy jego funkcja jest blokowana, w komórce nowotworowej dochodzi do gromadzenia się nieprawidłowych białek, co prowadzi do jej uszkodzenia i w konsekwencji obumarcia, czyli wywołania efektu przeciwnowotworowego. Lekami z tej grupy są bortezomib i karfilzomib (w Polsce w amyloidozie dostępny jest tylko bortezomib). Bortezomib jest podawany w zastrzykach podskórnych w udo, ramiona, brzuch, 1 lub 2 razy w tygodniu w zależności od intensywności leczenia. Karfilzomib jest podawany dożylnie. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi tej grupy leków są: uszkodzenie nerwów obwodowych (polineuropatia), neutropenia, małopłytkowość, nudności, wymioty, biegunka, uczulenia skórne, zmęczenie.

Leki immunomodulujące

Mechanizm ich działania jest bardzo złożony. Jego celem jest taka zmiana działania układu odpornościowego (modulacja) chorego, żeby atakował i niszczył komórki nowotworowe. W leczeniu amyloidozy AL stosowane są talidomid i pomalidomid (w Polsce niedostępny w leczeniu amyloidozy). Działaniami niepożądanymi tej grupy leków są: polineuropatia, zwiększona skłonność do występowania zakrzepów krwi, uczulenia, zaparcia. Leki te nie mogą być stosowane w ciąży, ponieważ uszkadzają płód. W trakcie stosowania leków immunomodulujących rutynowo stosuje się leki zapobiegające krzepnięciu krwi, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepicy.

Przeciwciała anty-CD38

Syntetyczne przeciwciała są przykładem immunoterapii stosowanej w wielu nowotworach. Daratumumab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko cząsteczce CD38 obecnej na nowotworowych plazmocytach. Oprócz bezpośredniego blokowania CD38, daratumumab działa przeciwnowotworowo również poprzez inne mechanizmy. Jest bardzo skuteczny w leczeniu szpiczaka plazmocytowego i amyloidozy AL. Występuje w postaci dożylnej i podskórnej. W styczniu 2021 roku do leczenia amyloidozy została zarejestrowana postać podskórna leku. Jest to jak do tej pory jedyny zarejestrowany lek do leczenia amyloidozy AL. Najczęstsze działania niepożądane obejmują: reakcje uczuleniowe w trakcie wlewu (dotyczy postaci dożylnej) – gorączkę, dreszcze, skurcz oskrzeli; neutropenię, małopłytkowość, zwiększoną skłonność do infekcji.

Ocena skuteczności leczenia

W ocenie skuteczności leczenia bierze się pod uwagę dwa aspekty:

• Odpowiedź hematologiczną (czyli stopień eliminacji plazmocytów)

W ocenie hematologicznej znaczenie ma stężenie białka monoklonalnego w surowicy i stężenie łańcuchów lekkich we krwi. Na podstawie stopnia redukcji tych parametrów wyróżniamy odpowiedź całkowitą, częściową, bardzo dobrą częściową odpowiedź, brak odpowiedzi, progresję choroby.

• Odpowiedź narządową – ocenia się w niej poprawę funkcji zajętych narządów:

– w przypadku nerek: ocena wydalania białka z moczem, stężenie kreatyniny,

– w przypadku serca: wykonuje się badanie USG serca, ocenia stężenie NT-proBNP w surowicy,

– w przypadku wątroby: ocena wielkości narządu w badaniach obrazowych, ocena aktywności enzymu fosfatazy zasadowej.

Działania niepożądane – jak sobie z nimi radzić?

Wiele objawów w trakcie choroby może wynikać zarówno z samej amyloidozy, jak i być skutkiem jej leczenia. Przedstawione tutaj objawy i nieprawidłowości w badaniach występują najczęściej. Przy każdym objawie opisano krótko, co można zrobić samemu, aby oprócz stosowania leków zleconych przez lekarza zmniejszać ich nasilenie. Ważne jest, aby o nowych objawach informować lekarza prowadzącego.

Retencja płynów

Jest jednym z najczęstszych objawów amyloidozy. Występuje w przypadku zajęcia nerek (kiedy uszkodzone nerki nie są w stanie produkować oraz wydalać odpowiedniej ilości moczu i nadmiar płynów pozostaje w organizmie) lub serca. Objawami zatrzymania płynów są: obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze (stan, w którym nadmiar płynów gromadzi się w jamie otrzewnej), szybki wzrost masy ciała, zmęczenie, duszność, kaszel, duszność przy leżeniu płasko na plecach. Lekami stosowanymi w przypadku zatrzymania wody w organizmie są leki moczopędne, które zwiększają ilość wydalanego moczu i redukują obrzęki.

Co można zrobić samemu?

• Przy bardzo dużych obrzękach wskazane jest ograniczenie ilości spożywanych płynów – nie więcej niż 1,5 l na dobę. Ilość ta dotyczy wszystkich płynnych produktów – w tym także np. zupy, kawy, herbaty spożywanych do posiłku. Należy ograniczyć spożywanie alkoholu. Należy również ograniczać spożywanie soli – unikać solenia potraw i wysoko przetworzonej żywności, jak np. gotowe posiłki, słone przekąski, konserwy mięsne, wędliny, zupy w puszkach, produkty wędzone.
• Innym ważnym elementem kontroli zatrzymywania płynów jest codziennie ważenie. Nawet niewielki wzrost wagi ciała może odzwierciedlać zatrzymanie płynów lepiej niż optycznie obserwowane obrzęki.

Ból i neuropatia obwodowa

Główną przyczyną dolegliwości bólowych w amyloidozie AL jest ból spowodowany uszkodzeniem nerwów, tzw. ból neuropatyczny. Innymi objawami neuropatii są: uczucie drętwienia, mrowienia palców dłoni i stóp, uczucie zimna, zaburzenia czucia. W przypadku współistnienia amyloidozy ze szpiczakiem plazmocytowym dodatkowo może występować ból somatyczny, np. ból kości. Leczenie bólu somatycznego dzieli się na etapy w zależności od jego nasilenia. Zasadą jest stosowanie leków przeciwbólowych stopniowo – od najsłabszych do najsilniej działających. W bólu neuropatycznym nie ma standardów leczenia, w jego leczeniu stosuje się również inne niż typowo przeciwbólowe leki (np. leki przeciwdepresyjne, glikokortykosteroidy). Ból neuropatyczny trudniej poddaje się terapii.

Co można zrobić samemu?

• Przyjmować przepisane leki przeciwbólowe regularnie i o stałej porze – będą działać skuteczniej.
• Jeśli mimo przyjmowania leków regularnie ból nie ustępuje, należy zgłosić to lekarzowi – być może trzeba zmienić dawkę lub lek.
• Unikać przyjmowania dostępnych bez recepty niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprom, aspiryna) – mogą one uszkadzać nerki.
• Nie bagatelizować dolegliwości bólowych w trakcie wizyty u lekarza – szczere informacje o jego nasileniu i charakterze (stały, napadowy, kolkowy, palący, gniotący, itp.) pozwolą lepiej dobrać leczenie przeciwbólowe.
• Techniki relaksacji, medytacji lub wizualizacji mogą być pomocne w łagodzeniu bólu.
• Lęk i stres potęgują odczuwanie bólu – warto postarać się o ich eliminację bądź złagodzenie.
• Warto znaleźć sobie hobby lub zorganizować czas, aby nie skupiać się tylko i wyłącznie na dolegliwościach bólowych.
• Zimne lub ciepłe okłady mogą łagodzić dolegliwości bólowe. Nie należy takich okładów przykładać bezpośrednio na skórę – dopiero po owinięciu ich w ręcznik/kawałek materiału.
• Przyjmuj wygodne dla siebie pozycje tak, aby dolegliwości nie narastały poprzez niekomfortowe siedzenie/leżenie.

Nudności i wymioty

To najczęstsze powikłanie leczenia amyloidozy AL. Zwykle pojawiają się po klasycznych cytostatykach, ale mogą również występować po nowoczesnych, celowanych lekach. W profilaktyce powszechnie stosowane są leki przeciwwymiotne należące do grup o różnych mechanizmach działania. Czasami stosuje się kilka leków o innym działaniu.

Co można zrobić samemu?

• Przyjmować przepisane leki przeciwwymiotne regularnie, zgodnie z zaleceniami, nie czekać natomiast do momentu, kiedy pojawią się dolegliwości – leki wtedy będą mniej skuteczne.
• Jeśli przepisane leki mimo ich prawidłowego stosowania nie są wystarczająco skuteczne, należy zgłosić to lekarzowi – być może potrzebna jest zmiana dawki lub leku.
• Niektóre zapachy mogą wywoływać nudności – w miarę możliwości należy ich unikać.
• Napoje z imbirem lub miętą pomagają złagodzić dolegliwości, podobnie guma do żucia.
• Spożywać posiłki i napoje w mniejszych porcjach, ale częściej.
• Nudności może zmniejszyć zjedzenie małego kawałka pieczywa rano, przed wstaniem z łóżka.
• Spożywać napoje w temperaturze pokojowej (unikać zarówno zimnych, jak i gorących).
• Co najmniej pół godziny po spożyciu posiłku zachować pozycję pionową (siedzenie, spacer), nie kłaść się bezpośrednio po jedzeniu.
• Unikać dusznych pomieszczeń, w razie możliwości siadać przy oknie/drzwiach.

Zaparcia

Zaparcia mogą wynikać z polineuropatii (upośledzenie perystaltyki jelit) lub być działaniem niepożądanym stosowanych leków, m.in. przeciwbólowych. Problem należy zgłosić lekarzowi, może on zmienić stosowane leki na inne, które w mniejszym stopniu powodują zaparcia.

Co można zrobić samemu?

• Spożywać produkty bogate w błonnik i spożywać min 2,5 litra płynów, jeśli nie ma do tego przeciwwskazań z powodu retencji płynów.
• Umiarkowany, regularny wysiłek fizyczny pomaga usprawnić perystaltykę jelit (wystarczy np. codzienny spacer).
• Bezpiecznymi lekami bez recepty są czopki glicerynowe oraz laktuloza.
• Preparaty ziołowe nie są zalecane bez konsultacji z lekarzem z powodu ryzyka niekorzystnych interakcji ze stosowanym leczeniem.

Wypadanie włosów

Mimo że nie każdy rodzaj stosowanego leczenia powoduje łysienie, może wywoływać zwiększone wypadanie włosów. Najczęściej włosy wypadają po klasycznych chemioterapeutykach, ponieważ cebulki włosów należą do komórek szybko dzielących się, a zatem najbardziej wrażliwych na działanie cytostatyków. Utrata włosów po chemioterapii jest przejściowa – po zakończeniu leczenia włosy odrastają. Czasami odrastają one zmienione, np. kręcone, grubsze albo w nieco innym odcieniu.

Nie ma przeciwwskazań do farbowania włosów w trakcie leczenia, jednak farby mogą dodatkowo osłabiać włosy.

Co można zrobić samemu?

• Czesać włosy miękką szczotką i używać łagodnych środków do ich pielęgnacji.
• Warto w okresie leczenia zmienić fryzurę na krótszą.
• Jeśli w trakcie leczenia ubytek włosów będzie bardzo duży, można poprosić lekarza o wypisanie wniosku na refundację peruki.

Infekcje

Leczenie amyloidozy może doprowadzić do zmniejszenia liczby krwinek białych, które są odpowiedzialne za walkę z infekcjami. Zwłaszcza procedura autologicznej transplantacji powoduje znaczne obniżenie ich liczby. Dlatego w trakcie leczenia zwiększa się ryzyko infekcji. Chorzy powinni unikać narażenia na infekcje, a także nie bagatelizować ich objawów.

Objawami infekcji są: gorączka (temp. ciała >38 st. C), stan podgorączkowy (temp. ciała 37,5-38 st. C), ogólne złe samopoczucie („łamanie w kościach”, bóle mięśni, uczucie „rozbicia”), dreszcze, kaszel, biegunka, bolesność lub zaczerwienienie w okolicy portu naczyniowego.

W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek z nich należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Co można zrobić samemu, aby zmniejszyć ryzyko infekcji?

• Najważniejszym elementem jest częste mycie rąk mydłem pod bieżącą wodą: po każdym skorzystaniu z toalety, przed przygotowaniem i spożywaniem posiłków, po powrocie do domu z zewnątrz.
• W przypadku braku możliwości umycia rąk, np. na zewnątrz, można nosić ze sobą kieszonkowe opakowania z płynami lub żelem do dezynfekcji rąk.
• Unikać dużych skupisk ludzkich, zwłaszcza w zamkniętych przestrzeniach – zatłoczonych marketów, komunikacji miejskiej, itp.
• Unikać spotkań z osobami, które mają objawy infekcji.
• Spożywać jak najświeższe produkty, dokładnie myć owoce i warzywa, stosować obróbkę termiczną mięsa.

Leukopenia

Leukopenia to zmniejszenie liczby krwinek białych we krwi, odpowiedzialnych za ochronę organizmu przed infekcjami. Najważniejszą frakcją krwinek białych są granulocyty, odpowiedzialne za ochronę przed bakteriami. Granulocytopenia to niedobór granulocytów. Ryzyko infekcji wzrasta wraz z jej pogłębianiem się – zwłaszcza przy ich liczbie <1 G/l. Granulocytopenia może objawiać się infekcjami (patrz wyżej). Innymi jej objawami mogą być zmiany na śluzówkach – afty, owrzodzenia.

Co można zrobić samemu?

• W celu zmniejszenia ryzyka infekcji stosować takie same zasady jak opisane wyżej.
• Dodatkowo unikać spożywania surowych warzyw i owoców (ryzyko zanieczyszczenia drobnoustrojami), produktów fermentowanych (zawierają bakterie).
• Przeciwwskazane jest przyjmowanie probiotyków uzupełniających florę bakteryjną (w przypadku uszkodzenia śluzówek w przewodzie pokarmowym mogą one wywołać zakażenie).
• Przeciwwskazane są zabiegi z przerwaniem ciągłości skóry, nakłuwaniem, itp.: dermabrazja, manicure, pedicure.
• W trakcie współżycia seksualnego wskazane jest używanie prezerwatyw.

Niedokrwistość (anemia)

To zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi. Może być spowodowane samą chorobą (dużym naciekiem szpiku, niewydolnością nerek), ale również jej leczeniem. Głównymi objawami są: osłabienie, nietolerancja wysiłku, bladość, kłopoty z koncentracją. Nie każda niedokrwistość wymaga leczenia – w przypadku niewielkiego zmniejszenia stężenia hemoglobiny pozostawia się chorego w obserwacji. Niedokrwistość zwykle wyrównuje się po skutecznym leczeniu choroby podstawowej. W przypadku znacznych niedoborów można stosować erytropoetyny w postaci zastrzyków podskórnych lub skierować chorego do szpitala na przetoczenie krwi.

Małopłytkowość

Płytki krwi są odpowiedzialne za krzepnięcie krwi. Ich niedobór zwany małopłytkowością zwiększa ryzyko krwawień. O stopniu nasilenia małopłytkowości decyduje liczba płytek krwi. W przypadku, gdy wynosi ona >50 G/l, ryzyko krwawień praktycznie nie występuje. Z kolei przy ich liczbie <30 G/l, niebezpieczeństwo wystąpienia krwawień jest duże, zwłaszcza przy jednoczesnym przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych: heparyny drobnocząsteczkowej, kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu, rywaroksabanu, apiksabanu, dabigatranu, warfaryny, acenokumarolu. Objawami małopłytkowości są: wybroczyny na skórze (czerwone punkciki jak po ukłuciu szpilką), krwawienie z nosa, przy szczotkowaniu zębów, przy oddawaniu stolca, nasilenie i przedłużenie krwawień miesiączkowych. Najniebezpieczniejsze są krwawienia wewnętrzne – z przewodu pokarmowego, do ośrodkowego układu nerwowego (wylew krwi do mózgu).

W przypadku krwawień lub głębokiej małopłytkowości stosuje się przetoczenie koncentratu płytek krwi. Łagodna małopłytkowość zazwyczaj nie wymaga leczenia.

Co można zrobić samemu?

• W przypadku stwierdzenia małopłytkowości należy unikać urazów (np. uprawiania sportów).
• Przeciwwskazane są golenie maszynką i depilacja mechaniczna (ryzyko zranienia).
• W przypadku konieczności wykonania zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych należy na 1-2 dni przed sprawdzić morfologię krwi i skonsultować się z lekarzem, czy zabieg może być bezpiecznie przeprowadzony.
• Przeciwwskazane jest współżycie seksualne (ryzyko mechanicznego uszkodzenia błon śluzowych i wywołania krwawienia).

Choroba oporna/nawrotowa

O chorobie nawrotowej mówi się wtedy, gdy pojawiają się objawy choroby lub pogarszają się wyniki badań po okresie jej remisji.

Oporność choroby oznacza brak poprawy/remisji w trakcie stosowanego leczenia.

Obydwie sytuacje są trudne, ponieważ nie ma ustalonych standardów leczenia kolejnych linii.

Zakłada się (jak w przypadku innych chorób nowotworowych), że jeśli remisja choroby trwała długo, można powtórzyć schemat leczenia stosowany wcześniej.

Jeśli leczenie jest nieskuteczne lub wznowa wystąpi szybko po zakończeniu poprzedniego leczenia, stosuje się schematy leczenia z dotąd niestosowanymi lekami lub z nowymi lekami: bortezomibem, talidomidem, lenalidomidem.

Najnowsze metody leczenia i leki są dostępne w ramach badań klinicznych.

O co pytać lekarza?

W trakcie leczenia i później spotkasz się ze specjalistami z różnych dziedzin. Wizyty u lekarza, zwłaszcza w czasie diagnostyki i tuż po otrzymaniu rozpoznania w naturalny sposób mogą być bardzo stresujące, a ilość nowych informacji przytłaczająca. Warto przygotować się do rozmów tak, aby wynieść z nich jak najwięcej informacji. Dobrze jest zapisać na kartce nurtujące pytania, aby nie zapomnieć o ich zadaniu. Można wziąć ze sobą swojego bliskiego. Taka osoba pomoże w zadawaniu pytań i zapamięta to, co zostało powiedziane. Przykładowe pytania na poszczególnych etapach znajdują się poniżej. 

Diagnostyka

• Jakie badania będę mieć wykonane?
• Gdzie odbędą się te badania i jak długo będą trwać? Czy będą bolesne?
• Jak mam przygotować się do tych badań?
• Czy mam przynieść ze sobą listę swoich leków?
• Jak długo będę czekać na wyniki badań?
• Czy mam zajęte nerki?
• Czy mam zajęte serce?

Leczenie

Nie ma jednego sposobu leczenia, który byłby idealny i najlepszy dla wszystkich. Często istnieje kilka opcji leczenia, włączając w to udział w badaniach klinicznych. Lekarz prowadzący po zapoznaniu się z wynikami Twoich badań poinformuje Cię o dostępnych opcjach leczenia. Każdy pacjent/ka zastanawia się, jak choroba i jej leczenie wpłynie na jego/jej życie. Takie informacje są bardzo istotne, ponieważ będzie to dotyczyło również najbliższej rodziny, pracy i innych dotychczasowych obowiązków. Być może trzeba będzie poprosić kogoś o pomoc w tych obowiązkach? Jeśli jest wybór pomiędzy kilkoma opcjami leczenia, można wybrać tę najmniej uciążliwą w codziennym życiu. Jeśli dostępna jest tylko jedna opcja, warto się z nią zapoznać i do niej przygotować.

• Co się stanie, jeśli nie podejmę żadnego leczenia?
• Czy tę chorobę można tylko obserwować, nie od razu włączając leczenie?
• Czy opcje leczenia uwzględniają udział w badaniach klinicznych?
• W jaki sposób mój wiek, stan zdrowia i inne czynniki wpływają na możliwości leczenia? Co jeśli jestem w ciąży?
• Jak podawane jest leczenie? Dożylnie, podskórnie? Jak długo trwa cały proces leczenia?
• Czy w trakcie leczenia będę hospitalizowany/a?
• Skąd wiadomo, że leczenie jest skuteczne?
• Jakie są działania niepożądane leczenia?
• Co można zrobić, żeby uniknąć lub zmniejszyć działania niepożądane leczenia?
• Jak powinienem/powinnam przygotować się do leczenia? Czy mam przestać brać dotychczasowe leki? Czego mam unikać w diecie?
• Czy w przerwie leczenia mogę pracować/chodzić na uczelnię/do szkoły? Czy muszę wziąć zwolnienie lekarskie? Jeśli tak, jak długie? Czy będę w stanie prowadzić samochód?
• Czy po leczeniu będę potrzebował/a pomocy w domu? Jakiej?
• W jakim czasie będę „dochodzić do siebie”? Kiedy odzyskam stan zdrowia sprzed leczenia?
• Kiedy będę mógł/mogła wrócić do moich normalnych aktywności życiowych/zawodowych/szkolnych?

Pobierz poradnik w formacie PDF

---

_{Przygotowane na podstawie:}

_{AL Amyloidosis. Your Essential Guide. Wydane przez Myeloma UK, October 2012, review date: January 2021}

_{Amyloidoza. Przewodnik dla pacjentów, A. Jurczyszyn i wsp. Wydanie I, Kraków 2018}