– Hematologia jest fascynującą dziedziną, bardzo dynamicznie się rozwijającą, z dużą liczbą nowych terapii; w leczeniu chorób hematoonkologicznych obserwujemy istotny postęp – zaznacza prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego-PIB MSWiA. Postęp dotyczy również rzadkich chorób hematoonkologicznych, których rozpoznanie często jest wyzwaniem. Tymczasem szybkie postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia decydują o życiu pacjenta. Również w tych rzadkich chorobach coraz częściej pojawiają się przełomowe terapie.
Amyloidoza z łańcuchów lekkich (amyloidoza AL): konieczna lepsza diagnostyka i leczenie
Amyloidozy to grupa ok. 30 rzadkich i ultrarzadkich chorób. – Najczęstszą amyloidozą, obejmującą 80 proc. wszystkich przypadków jest amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL). To choroba, której leczeniem zajmują się hematolodzy – mówi prof. Krzysztof Jamroziak, p.o. zastępcy kierownika Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pomysłodawca stworzenia Polskiej Sieci Amyloidozy.
Amyloidoza AL to przede wszystkim choroba trudna do rozpoznania. Nie tylko ze względu na rzadkość występowania i niską świadomość jej istnienia w społeczeństwie, ale przede wszystkim z uwagi na różnorodny i niecharakterystyczny obraz kliniczny oraz konieczność skomplikowanej diagnostyki, co stanowi duże wyzwanie dla lekarzy. Z tych powodów najczęściej diagnoza stawiana jest późno, kiedy nawet najlepsze leczenie ma ograniczoną skuteczność. Pacjent z zaawansowaną amyloidozą AL to często chory wyniszczony, który stracił na wadze w czasie ostatnich lat kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt kilogramów. W tym stadium choroby bardzo częstym objawem jest znaczne osłabienie i uogólnione obrzęki. Taki chory, ze względu na obraz wyniszczenia, nierzadko jest diagnozowany w kierunku rozsianej choroby nowotworowej, której nie można potwierdzić, ponieważ przyczyna dolegliwości jest inna.
Objawy choroby wynikają z zajęcia różnych narządów, dlatego chorzy mogą początkowo zgłaszać się do różnych specjalistów. Część z nich trafia do kardiologa z powodu niewydolności serca; inni do nefrologa z powodu niewydolności nerek lub np. do neurologa z powodu bólów neuropatycznych. Częstymi objawami są m.in. szybkie męczenie, osłabienie, zasłabnięcia, bóle neuropatyczne i parestezje.
– W patogenezie amyloidozy AL podstawową rolę odgrywa niewielki nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych zajmujących zwykle kilka procent komórek szpiku. Te komórki wytwarzają patologiczne białko immunoglobulinowe, najczęściej podtyp lambda łańcuchów lekkich immunoglobulin, które mają tendencję do odkładania się w postaci złogów, tzw. amyloidu, w różnych tkankach i narządach wewnętrznych. Te złogi amyloidu z czasem powodują zaburzenie funkcjonowania i rozwój niewydolności zajętych narządów – tłumaczy prof. Jamroziak. Najczęściej dotyczy to serca (u 60-70 proc. pacjentów), nerek (ok. 20 proc. pacjentów), rzadziej wątroby, przewodu pokarmowego. Włókna amyloidu mogą jednak odkładać się w każdym narządzie. Bardzo różnorodny obraz kliniczny amyloidozy AL w chwili rozpoznania wynika właśnie z tego, że poszczególni chorzy mogą mieć zajętą przez amyloid różną liczbę narządów, których wydolność może być upośledzona w odmiennym stopniu.
Amyloidoza AL występuje z częstością 1:100 tys. osób, a więc co roku w Polsce powinno się diagnozować ok. 300-400 nowych chorych. – W praktyce te liczby są mniejsze, ponieważ u części pacjentów taka diagnoza nie zostaje nigdy postawiona z uwagi na czynniki, o których mówiliśmy wcześniej. Rokowanie jest złe, gdy diagnoza stawiano jest późno. Pacjenci w najbardziej zaawansowanych stadiach przeżywają zwykle średnio kilka miesięcy, a przyczyną zgonu są arytmie wynikające z masywnego zajęcia serca przez amyloid. W przypadku wczesnego rozpoznania amyloidozy możliwe są długotrwałe czasy przeżycia, nawet powyżej kilkunastu lat – tłumaczy prof. Jamroziak. Dzieje się tak dlatego, że odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia umożliwia zahamowanie, a często odwrócenie uszkodzeń narządowych.
– Leki stosowane w leczeniu przyczynowym amyloidozy AL to najczęściej te same terapie, które zostały opracowane dla szpiczaka plazmocytowego. Część z nich jest refundowana w Polsce. Brakuje finansowania dla przełomowej terapii przeciwciałem monoklonalnym anty CD38, który jako pierwszy uzyskał rejestrację w tej chorobie – zaznacza prof. Jamroziak.
– Do osiągnięcia światowego standardu leczenia amyloidozy AL potrzebne są nam nowoczesne leki. Patrząc szerzej, z perspektywy całej grupy chorób nazywanych amyloidozami, równie ważny jest dostęp do nowoczesnych metod diagnostycznych. Jak wspomniałem, amyloidoza AL jest najczęstszym typem amyloidozy, jednak istnieją także inne postaci tej choroby, które także musimy rozpoznawać i leczyć. W większości przypadków możliwe jest rozróżnienie typu amyloidu za pomocą standardowego badania histopatologicznego (immunohistochemii), jednak w przypadku niektórych amyloidoz niezbędne jest typowanie innymi metodami, jak spektrometria mas czy immunomikroskopia elektronowa. W wielu krajach są one już rutynowo dostępne, natomiast w Polsce staramy się je dopiero rozwijać, przede wszystkim w ramach współpracy pomiędzy Warszawskim Uniwersytetem Medycznym i Narodowym Instytutem Onkologii w Warszawie, m.in. w ramach niekomercyjnego badania klinicznego finansowanego przez Agencję Badań Medycznych Starlight – zaznacza prof. Jamroziak.
Ze względu na złożoność choroby, opieka nad pacjentem powinna odbywać się w ramach wielospecjalistycznych, doświadczonych w tej chorobie zespołów lekarskich. – Objawowe zajęcie krytycznych narządów (serce, wątroba, nerki, układ nerwowy, układ pokarmowy) wymaga skoordynowanej współpracy specjalistów różnych dziedzin medycyny. Dlatego najlepszą formą opieki nad pacjentami jest tworzenie specjalistycznych Centrów Amyloidozy lub rozwijanie współpracy w obrębie zespołów odpowiednich specjalistów w dużych wielospecjalistycznych jednostkach klinicznych – podkreśla prof. Krzysztof Jamroziak.