W USA zarejestrowane są trzy leki (stan na 2025 rok) modyfikujące przebieg kardiomiopatii w przebiegu amyloidozy transtyretynowej (ATTR-CM): tafamidis, akoramidis oraz wutrisyran. Równolegle trwają prace nad terapiami genowymi i przeciwciałami usuwającymi złogi. W efekcie choroba, niegdyś o bardzo złym rokowaniu, zaczyna nabierać cech schorzenia przewlekłego z obiecującymi opcjami terapeutycznymi. Według autorów pracy przeglądowej w Journal of the American College of Cardiology praktyka kliniczna wymaga aktualizacji ram oceny i wdrażania tych interwencji.
Ogólnym mechanizmem działaniu tafamidisu i akoramidisu jest stabilizacja tetrameru TTR. Tafamidis uzyskał rejestrację po badaniu ATTR-ACT, wykazując redukcję śmiertelności całkowitej i hospitalizacji sercowo-naczyniowych. W Polsce jest to lek refundowany od lipca 2024 roku. Akoramidis został zatwierdzony (w Europie decyzją Komisji Europejskiej w 2025 r.) na podstawie badania ATTRibute-CM, również z korzystnym wpływem na wymienione punkty końcowe. Wutrisyran to lek o mechanizmie RNAi, nastawiony na redukcję produkcji TTR, który uzyskał rejestrację po badaniu HELIOS-B dzięki redukcji śmiertelności całkowitej i nawrotowych zdarzeń sercowo-naczyniowych (w Polsce dostępny w programie lekowym B.170 dla pacjentów z polineuropatią w I lub II stadium zaawansowania w przebiegu dziedzicznej ATTR). W trakcie badań pozostają edycja genowa CRISPR i inne strategie nastawione na wyciszanie TTR. Przeciwciała skierowane przeciw amyloidowi wykazują w obrazowaniu wczesne sygnały usuwania złogów. Toczą się badania II i III fazy nad cząsteczkami tej klasy.
Nie można na razie wyróżnić „zwycięskiej” strategii terapeutycznej: bezpośrednie porównanie skuteczności z badań rejestracyjnych nie jest możliwe z uwagi na różnice w populacji i latach leczenia badanych pacjentów, wynikające z wcześniejszej diagnostyki oraz postępów w leczeniu niewydolności serca. Wskaźniki zdarzeń w grupach kontrolnych kolejnych badań systematycznie się poprawiają, co uniemożliwia wnioskowanie o wyższości jednej terapii nad inną na podstawie porównań pośrednich.
Obiecująca wydaje się koncepcja łączenia stabilizatora i leku o mechanizmie wyciszającym. Analizy wtórne z badania HELIOS-B sugerują możliwą komplementarność terapeutyczną, ale analizy te nie były projektowane ani oceniane pod kątem interakcji między lekami, a randomizacja nie uwzględniała stratyfikacji według stosowania tafamidisu. W konsekwencji decyzje kliniczne i refundacyjne będą zależały od interpretacji danych niebezpośrednich i wyników toczących się badań.
Potrzebne są uzgodnienia dotyczące ram porównawczych w nowych badaniach: kiedy stosować placebo, a kiedy aktywny lek porównawczy, oraz jak definiować standard opieki w ramionach kontrolnych. Wskazana jest wytyczna regulacyjna precyzująca wybór pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych – szczególnie, jeśli celem jest wykazanie wartości terapii dodanej lub terapii skojarzonych.
Z uwagi na bardzo wysoki koszt i przewidywany przewlekły charakter stosowania leków, kluczowe znaczenie mają analizy efektywności kosztowej, dostępności refundacyjnej i równości wdrożenia. Paradoks „im wcześniej, tym lepiej” w kontekście długotrwałej terapii zwiększa presję ekonomiczną na system i pacjentów.
Krajobraz leczenia ATTR-CM szybko się poszerza: dostępne są leki stabilizujące, wyciszające ekspresję TTR i możliwości w zakresie przyszłych terapii nastawionych na deplecję złogów. Brak dowodów na wyższość którejkolwiek klasy mechanizmów terapeutycznych i ograniczenia danych dla terapii skojarzonej oznaczają potrzebę indywidualizacji decyzji, ustrukturyzowanego monitorowania i aktywnego śledzenia wyników badań, przy równoczesnym uwzględnieniu kosztów i dostępności.
Zobacz całą publikację: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.04.016