– Amyloidoza serca, w przeszłości uważana za chorobę rzadką, obecnie jest coraz częściej rozpoznawana dzięki zwiększonej świadomości klinicznej oraz dostępnym zaawansowanym metodom diagnostycznym – wyjaśnia ekspertka. Może występować zaskakująco często w szczególnych populacjach pacjentów: wśród osób z niewydolnością serca z zachowaną kurczliwością serca, wśród starszych pacjentów i u chorych z ciężką wadą zastawki aortalnej. Kluczową rolę w jej powstawaniu odgrywa odkładanie się w przestrzeni pozakomórkowej depozytów nieprawidłowo ukształtowanych białek. Obecnie jest znanych ponad 30 różnych białek tzw. prekursorowych, które mogą tworzyć włókna amyloidowe, ale dwa ich rodzaje odpowiadają za ponad 95% przypadków dwóch głównych rodzajów amyloidozy serca: amyloidozę łańcuchów lekkich immunoglobuliny (AL, light-chain amyloidosis) i amyloidozę transtyretynową (ATTR, transthyretin amyloidosis). Efektem odkładnia amyloidu w mięśniu sercowym jest postępujące jego uszkodzenie, a w konsekwencji niewydolność, której objawami są: duszność, bóle zamostkowe, trudność albo niemożność wykonywania wysiłku fizycznego, obrzęki, kaszel). Objawy te mogą być często błędnie interpretowane jako wtórne do nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy, albo po prostu związane ze starością. Niekiedy można stwierdzić w wywiadzie u tych pacjentów obecność cieśni nadgarstka, zwykle kilka lat przed wystąpieniem objawów sercowych. Amyloidoza serca jest bardzo poważną chorobą, w krótkim czasie prowadzącą do groźnych powikłań, a nawet do zgonu.
– Czas przeżycia pacjentów od momentu rozpoczęcia diagnostyki i rozpoznania choroby jest krótki – od 2 do 6 lat. Dlatego wczesna identyfikacja chorych jest kluczowa, pozwala bowiem na wdrożenie leczenia objawowego i leczenia przyczynowego według wytycznych postępowania diagnostycznego i terapeutycznego Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Rozwój nowych technik obrazowych oraz idące za tym ustalenie algorytmu diagnostycznego umożliwiły dużo szybsze rozpoznanie i co się z tym wiąże, szybsze wprowadzenie odpowiedniego leczenia – zapewnia prof. Magdalena Kostkiewicz.
– Objawy choroby w dużym stopniu zależą od narządu, w którym odkłada się amyloid. Do tych ogólnych należy osłabienie, spadek wagi ciała, duszności, obrzęki nóg, zawroty głowy, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zmiany na skórze, ciemne plamy wokół oczu, powiększenie języka, dość często polineuropatia. W przypadku pojawienia się któregokolwiek z objawów zachodzi konieczność zastosowania bardziej szczegółowych metod diagnostycznych, takich jak badania laboratoryjne krwi i moczu oraz badania obrazowe – echokardiografia, rezonans magnetyczny i badania izotopowe. Złotym standardem potwierdzającym rozpoznanie jest biopsja mięśnia sercowego i stwierdzenie obecności amyloidu. Badanie to jest inwazyjne, możliwe do wykonania w bardzo wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach i jego stosowanie jest ograniczone do wybranych przypadków, które pomimo wcześniej przeprowadzonych badań nieinwazyjnych pozostawiają wątpliwości diagnostyczne.
– O ile badanie echokardiograficzne jest powszechnie stosowane i ogólnie dostępne, o tyle dostępność rezonansu magnetycznego jest znacznie mniejsza, głównie z powodu długiego czasu oczekiwania na badanie i obecności przeciwwskazań do jego wykonania (obecność metalowych wszczepów, klaustrofobia i in.). Przełomu w diagnostyce amyloidozy transtyretynowej dokonało wprowadzenie diagnostyki izotopowej. Badaniem, które pozwala z bardzo wysoką dokładnością rozpoznać amyloidozę serca, jest scyntygrafia kości z zastosowaniem dwufosfonianu znakowanego technetem (99mTc-DPD) lub pirofosfonianu znakowanego technetem (99mTc-PYP). Udowodniono, że w amyloidozie transtyretynowej te znaczniki w specyficzny sposób gromadzą się w sercu zamiast w kościach. Na razie jest w Polsce dostępna w nielicznych pracowniach medycyny nuklearnej, ponieważ znacznik ten nie jest zarejestrowany do badania serca w przypadku podejrzenia amyloidozy.
U każdego chorego podejrzanego o amyloidozę serca powinno się przeprowadzić różnicowanie amyloidozy ATTR z amyloidozą AL. Służy temu łatwo dostępny laboratoryjny test diagnostyczny, z próbek krwi i moczu, w których oceniamy występowanie białka monoklonalnego i poziom wolnych łańcuchów lekkich. Ujemny wynik testu w połączeniu z dodatnim wynikiem scyntygrafii wystarcza do postawienia rozpoznania amyloidozy transtyretynowej.
– Jakkolwiek obraz echokardiograficzny jest raczej niespecyficzny, istnieją pewne cechy charakterystyczne (w piśmiennictwie – red flags), które sugerują konieczność pogłębienia diagnostyki w kierunku amyloidozy – wyjaśnia ekspertka szczegóły diagnostyki obrazowej. Należy do nich pogrubiony mięsień sercowy pogrubienie płatków zastawek przedsionkowo-komorowych, pogrubienie przegrody międzyprzedsionkowej. Objawem charakterystycznym dla amyloidozy w badaniu echokardiograficznym jest powiększenie prawego przedsionka i prawej komory, może też być obecny płyn w worku osierdziowym. Amyloid naciekający mięsień sercowy powoduje sztywność ścian, co jest widoczne w badaniu dopplerowskim i zaawansowanej technologii śledzenia markerów akustycznych (speckle-tracking). Kurczliwość lewej komory w początkowym okresie choroby prawidłowa, obniża się z postępem choroby i może dojść do przejścia w znacznie cięższą postać choroby — niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Podejrzenie, że mamy do czynienia z amyloidozą, może również nasuwać dysproporcja między grubością mięśnia w badaniu echokardiograficznym a obrazem w badaniu elektrokardiograficznym, w którym nie ma cech przerostu lewej komory.
– Wg danych światowych na podstawie badania izotopowego możemy zdiagnozować bądź wykluczyć amyloidozę serca ATTR z trafnością na poziomie 98 proc. Stwierdzono, że wychwyt znacznika w badaniu izotopowym koreluje z przerostem mięśnia lewej komory obserwowanym w badaniu echokardiograficznym, ale zmiany scyntygraficzne mogą być
zaobserwowane na wcześniejszym etapie choroby, kiedy grubość mięśnia w badaniu echokardiograficznym jest jeszcze prawidłowa. Pozytywny wynik obrazowania izotopowego, w przypadku braku wykrywalnego białka monoklonalnego w surowicy lub moczu pozwala na postawienie rozpoznania amyloidozy serca ATTR. Przypadki wątpliwe ostatecznie rozstrzyga wykonanie biopsji serca z bezpośrednim określeniem obecności amyloidu.
Zarówno właściwe rozpoznanie, jak i leczenie amyloidozy jest przedmiotem oceny wielospecjalistycznych zespołów specjalizujących się w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby. Należą do nich kardiolodzy, radiolodzy, neurolodzy, gastrolodzy i nefrolodzy oraz w przypadku stwierdzenia amyloidozy AL – hematolodzy. Niezmiernie istotna jest świadomość istnienia amyloidozy wśród lekarzy. Często nie mieli styczności z tą chorobą, a którzy powinni kierować chorych do dalszych specjalistycznych badań. Ponieważ szybkie rozpoznanie i skierowanie do celowanego leczenia może zahamować dramatycznie szybki rozwój tej groźnej choroby – podsumowuje prof. Magdalena Kostkiewicz.
Przeczytaj również: Odyseja chorób rzadkich – prof. Anna Kostera-Pruszczyk