Od półtora roku funkcjonuje program B162, w którym znajduje się m.in. leczenie rzadkiej i trudnej jednostki chorobowej, jaką jest amyloidoza transtyretynowa. Obecnie w ramach tego programu jest już leczonych 250 chorych. Od początku jest Pan członkiem Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Kardiomiopatii, który podejmuje decyzje o kwalifikacji pacjentów do leczenia. Jak ocenia Pan funkcjonowanie programu i jak zmienił on sytuację pacjentów?
Program B162 obejmuje leczenie dwóch jednostek chorobowych: kardiomiopatii amyloidowej (amyloidozy transtyretynowej, ATTR) oraz kardiomiopatii z zawężeniem drogi odpływu lewej komory serca. Faktycznie, amyloidoza transtyretynowa to nowa jednostka chorobowa w kardiologii XXI wieku. My, kardiolodzy pracujący od wielu lat z pacjentami, mamy świadomość, że jeszcze niedawno wielu chorych nie potrafiliśmy rozpoznać, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby. Obecnie jest znacznie łatwiejszy dostęp do metod diagnostycznych.
Przed erą leczenia przyczynowego połowa pacjentów umierała w ciągu 2 lat od rozpoznania – również dlatego, że byli diagnozowani na bardzo późnym etapie. Obecnie rozpoznania są wcześniejsze i wyraźnie widzimy, że leczenie znacznie wydłuża przeżycie chorych. Pierwsze doświadczenia mamy od 2018 roku, kiedy rozpoczęło się leczenie charytatywne, finansowane przez firmę farmaceutyczną, producenta leku tafamidis. Przez 6 lat leczyliśmy ok. 100 pacjentów, nabieraliśmy doświadczenia, które jest kluczowe w przypadku tej choroby.
Co obecnie jest największym wyzwaniem, jeśli chodzi o diagnozowanie amyloidozy transtyretynowej?
Dużym wyzwaniem jest to, że są dwie różne amyloidozy: amyloidoza transtyretynowa oraz amyloidoza łańcuchów lekkich, która jest nowotworem szpiku kostnego, kiedy nieprawidłowe białko – amyloid – odkłada się także w sercu. Naszą rolą (Zespołu Koordynacyjnego) jest wnikliwe upewnienie się, że u pacjenta nowotwór został wykluczony, ponieważ byłoby tragiczne, gdyby pacjenta z chorobą nowotworową leczyć lekiem stosowanym w amyloidozie transtyretynowej. Od momentu pojawienia się objawów zajęcia serca, długość przeżycia w amyloidozie łańcuchów lekkich, bez podjęcia leczenia, wynosi pół roku. Leczą ją hematolodzy, jednak kardiolodzy często muszą rozpoznać chorobę, ponieważ chorzy zgłaszają się do nas, gdyż ¾ chorych z amyloidozą łańcuchów lekkich ma zajęte serce.
Dlatego podstawową sprawą na etapie diagnostyki ATTR jest wykluczenie nowotworu.
Jak wygląda kwalifikacja do programu?
Wstępne badania to triada prostych badań kardiologicznych: EKG, echo serca i biomarkery sercowe (NT-proBNP i troponina T). Te badania są łatwo dostępne w każdym laboratorium; pozwalają wysunąć podejrzenie amyloidozy.
Następnie staramy się wykluczyć amyloidozę łańcuchów lekkich. Dopiero potem wykonujemy scyntygrafię kości – jako badanie rozstrzygające. ATTR jest unikalną jednostką chorobową, w przypadku której izotop kostny jest wychwytywany przez serce; dlatego mamy możliwość przeprowadzenia stosunkowo łatwej, nieinwazyjnej diagnostyki. Wymaga ona jednak dobrego wyposażenia ośrodka, ponieważ musi on dysponować pracownią echokardiografii, rezonansu magnetycznego serca oraz pracownią medycyny nuklearnej.
Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie jest również ośrodkiem prowadzącym leczenie; do tej pory w naszym ośrodku zdiagnozowaliśmy ponad 200 chorych z amyloidozą, w tym 75 pacjentów z ATTR, a u prawie 150 chorych rozpoznaliśmy amyloidozę łańcuchów lekkich, których skierowaliśmy do leczenia w ośrodkach hematologicznych.
Jak wielu może być jeszcze w Polsce pacjentów niezdiagnozowanych?
Jak wspomniałem, w ramach programu charytatywnego leczyliśmy 100 pacjentów, a ciągu półtora roku funkcjonowania programu B 162 zostało zdiagnozowanych 150 nowych pacjentów, tak więc w sumie leczonych w całej Polsce jest już ponad 250 chorych. Nie mamy polskich danych epidemiologicznych, ale z ekstrapolacji danych z krajów skandynawskich wiemy, że możemy spodziewać się w Polsce około nowych 300 chorych diagnozowanych rocznie.
Świadomość, że taka choroba istnieje, jest coraz większa, zarówno jeśli chodzi o kardiologów, jak o lekarzy rodzinnych. Na pewno jednak nadal jest spora populacja pacjentów czekających na rozpoznanie. Wielu pacjentów nie wie jeszcze, że ma kardiomiopatię, ponieważ ta choroba we wczesnym okresie daje objawy pozakardiologiczne, np. ortopedyczne, jak obustronne zwężenie cieśni nadgarstka, czy zwężenie kanału kręgowego. Gdy takie objawy zostaną stwierdzone, lekarzowi powinna zapalić się czerwona lampka, że mogą to być wczesne objawy rozwijającej się amyloidozy transtyretynowej.
Zespół cieśni nadgarstka jest dość częstym problemem ortopedycznym. W jakim przypadku można podejrzewać amyloidozę transtyretynową?
Zwężenie cieśni nadgarstka jest dosyć częstym schorzeniem ortopedycznym i stosunkowo łagodnym, gdzie wystarczy prosty zabieg operacyjny. Największe ryzyko, że w przypadku stwierdzenia tego problemu możemy mieć do czynienia z amyloidozą, jest u mężczyzn, u których występuje obustronne zwężenie cieśni nadgarstka. Powinni oni być kierowani do skriningu kardiologicznego. Można również wycinek, pobierany w czasie operacji, poddać ocenie patomorfologicznej, czy nie ma w nim amyloidu.
Amyloidoza transtyretynowa rozwija się latami, stopniowo. Zależy nam na tym, żeby badać pacjentów z obustronną cieśnią nadgarstka, ponieważ jawna choroba serca może się u nich rozwinąć dopiero po kilku latach. To jest szansa na wcześniejsze wykrycie choroby.
Obecnie w Polsce jest 16 ośrodków prowadzących program lekowy amyloidozy transtyretynowej. Czy ta liczba jest optymalna?
Ta liczba jest wystarczająca. Ważne jest, żeby były to ośrodki dysponujące doświadczeniem oraz możliwością interdyscyplinarnego podejścia do pacjenta. W przypadku tej choroby nie wystarczy jeden specjalista. W diagnostyce oprócz kardiologa uczestniczą radiolodzy, specjaliści medycyny nuklearnej, a nawet patomorfolodzy – jeśli w trudnych przypadkach trzeba wykonać biopsję. Konieczna jest też współpraca z hematologiem, który ma doświadczenie w leczeniu amyloidozy łańcuchów lekkich; ważny jest też kontakt z neurologiem, szczególnie w przypadku postaci genetycznej choroby, w której często zajęty jest układ nerwowy.
Czy widać efektywność stosowanego leczenia?
Tak, bardzo dobrze to widzimy. Amyloidoza transtyretynowa jest jednostką chorobową, w której leczenie ratuje życie. Bez leczenia – od chwili objawowego zajęcia serca – połowa pacjentów umiera w ciągu 2 lat.
O amyloidozie transtyretynowej mówi się czasem, że jest to „Alzheimer w sercu”. Oczywiście, to pewnego rodzaju nadużycie, ponieważ choroba Alzheimera jest chorobą neurologiczną, dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, jednak w jednym i drugim przypadku odkłada się amyloid. Postać „dzika” amyloidozy transtyretynowej, która stanowi 80 proc. przypadków, to choroba degeneracyjna, której skutki widać w mięśniu sercowym. To choroba, która dramatycznie skraca życie, jeśli nie włączymy leczenia przyczynowego. A jednocześnie mamy unikalną sytuację: ATTR to pierwsza jednostka chorobowa w kardiologii będąca przyczyną niewydolności serca, którą możemy skutecznie leczyć przyczynowo, nie objawowo. Zapobiegamy dalszemu uszkodzeniu serca, objawom niewydolności serca.
Ok. 10 procent wniosków o objęcie leczeniem w ramach programu było odrzuconych. Jakie były tego przyczyny?
Odrzucenie wniosku w amyloidozie transtyretynowej dotyczy praktycznie niemal wyłącznie sytuacji, kiedy nie mamy stuprocentowej pewności, że została wykluczona amyloidoza łańcuchów lekkich. Zdarza się to jednak bardzo rzadko. Nie oznacza to, że odrzucamy całkowicie kwalifikację pacjenta do programu, tylko prosimy o uzupełnienie badań, które są niezbędne, żebyśmy mieli pewność, że amyloidoza łańcuchów lekkich została wykluczona.
Jakie są dalsze plany Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Kardiomiopatii?
Po półtora roku funkcjonowania programu lekowego B162 coraz lepsza jest współpraca z ośrodkami, które kierują pacjentów do Zespołu Koordynacyjnego w celu kwalifikacji do leczenia, coraz większe jest doświadczenie ośrodków, w związku z tym coraz sprawniej przebiega kwalifikacja pacjentów.
Chcielibyśmy diagnozować pacjentów na wcześniejszym etapie. Obecnie rozpoznania są stawiane głównie u chorych objawowych, którzy zgłaszają się do lekarza z objawami niewydolności serca. Jeśli udałoby nam się diagnozować ATTR, kiedy choroba dopiero się zaczyna, to mielibyśmy szansę zapobiec uszkodzeniu serca. Dziś rozpoczynamy leczenie w fazie objawowej – wtedy oczywiście ratujemy życie, przedłużamy je, ale nie cofniemy zmian, do których już doszło w sercu.
W programie leczenia amyloidozy transtyretynowej mamy obecnie jeden lek (tafamidis), a są już zarejestrowane dwa kolejne: akoramidis, który działa w podobnym mechanizmie jak tafamidis, oraz vutrisiran działający w mechanizmie inżynierii genetycznej. Będzie mógł być stosowany szczególnie w postaci genetycznie uwarunkowanej, z zajęciem układu nerwowego. Liczymy na to, że te leki również z czasem znajdą się w programie, żebyśmy mogli indywidualizować leczenie pacjentów.