- Amyloidoza to grupa kilkudziesięciu chorób, ale najczęściej występującą jest amyloidoza łańcuchów lekkich – to 80 procent wszystkich amyloidoz. Pozostałe występują znacznie rzadziej – mówi prof. Krzysztof Jamroziak.
- Diagnostyka w kierunku amyloidozy w ogóle jest trudna, ponieważ jest to choroba rzadka, więc jest też jej mała świadomość wśród pacjentów, ale też wśród lekarzy. Po drugie – jest bardzo zróżnicowana, bo zajęte mogą być różne narządy – dodaje.
- Leczenie opiera się na chemioterapii, która jest również stosowana w szpiczaku plazmocytowym. To połączenie starszych leków chemicznych ze steroidami.
- Od 1 lipca 2023 roku jest refundowana terapia daratumumabem w ramach programu lekowego.
Amyloidozę trudno jest rozpoznać
Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Od 1 lipca 2023 roku w Polsce refundowana jest terapia stosowana w amyloidozie łańcuchów lekkich. Czym charakteryzuje się ta choroba?
Prof. Krzysztof Jamroziak: Amyloidoza łańcuchów lekkich (inaczej: amyloidoza AL) to rzadka choroba nowotworowa, która należy do grupy dyskrazji plazmocytowych. W tym przypadku komórki nowotworowe w szpiku, plazmocyty, produkują immunoglobuliny, z fragmentów, z których powstaje nierozpuszczalna substancja białkowa nazywana amyloidem. Amyloid zaczyna odkładać się w różnych narządach w postaci złogów.
Amyloidoza to grupa kilkudziesięciu chorób, ale najczęściej występującą jest amyloidoza łańcuchów lekkich – to 80 procent wszystkich amyloidoz. Pozostałe występują znacznie rzadziej.
Proces odkładania się złogów amyloidowych trwa czasami wiele lat, aż doprowadza do niewydolności różnych narządów. Najczęściej, bo w 70 procentach, pacjent z amyloidozą ma zajęte serce albo nerki, albo oba te narządy. Choroba może jednak zajmować również inne narządy: przewód pokarmowy, układ nerwowy, wątrobę oraz narządy miękkie, takie jak język.
RZ: O jakiej populacji chorych mówimy?
K.J.: W krajach zachodnich zachorowalność to jeden przypadek na 100 tysięcy osób rocznie. Ekstrapolując te dane, w Polsce teoretyczna liczba chorych jest szacowana na 300 – 400 przypadków rocznie. Ponieważ jednak jest to choroba o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, trudna do zdiagnozowania, mamy spory odsetek chorych, którzy nie są zdiagnozowani.
Chorobę jest też trudno rozpoznać dlatego, że pacjenci mogą mieć zajęte różne narządy. W jednej trzeciej przypadków to jest tylko jeden narząd – najczęściej nerka albo serce. Pozostałe dwie trzecie przypadków to są różne kombinacje zajętych narządów. Problem polega na tym, że pacjent, który będzie miał zajęte serce i wątrobę, będzie miał zupełnie inne objawy niż osoba z zajętymi nerkami i układem nerwowym.
RZ: Jak diagnozowana jest ta choroba?
K.J.: Nie ma jednego dominującego objawu wskazującego na amyloidozę AL. Najczęściej są to pacjenci, którzy mają białkomocz świadczący o zajęciu nerek albo podtyp niewydolności serca, który się nazywa niewydolnością restrykcyjną albo rozkurczową.
Na podstawie swojego doświadczenia mogę wskazać trzy grupy chorych, u których dochodzi do rozpoznania. Pierwsza grupa to pacjenci, którzy mają gammapatię monoklonalną, czyli stan przedszpiczakowy z obecnością białka monoklonalnego lub nieprawidłowego stosunku wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin. Tacy chorzy trafiają do poradni hematologicznej lub do oddziału hematologicznego i tam są diagnozowani między innymi w kierunku amyloidozy.
Pozostałe dwie grupy chorych trafiają najczęściej na początku do innych specjalistów – nefrologów lub kardiologów. Pacjenci z białkomoczem są najczęściej kierowani do nefrologa. Jeśli nie ma rozpoznanej przyczyny białkomoczu, wykonuje się biopsję nerek i w materiale z biopsji jest stwierdzany amyloid. Wtedy wdrażana jest dalsza diagnostyka hematologiczna.
Kolejna grupa to pacjenci kardiologiczni, którzy mają wykonywaną echokardiografię albo badanie rezonansu magnetycznego serca. Oba te badania mogą pokazać charakterystyczny obraz amyloidozy w postaci pogrubienia ścian i zaburzenia fazy rozkurczu serca. U tych pacjentów to najczęściej kardiolog stawia podejrzenie amyloidozy i sam wykonuje wstępną diagnostykę lub kieruje do hematologa.
U znacznej części pacjentów charakterystyczna jest znaczna utrata wagi – nawet kilkanaście kilogramów w ciągu roku czy dwóch lat. Inne rzadkie (ok. 10 procent), ale charakterystyczne objawy amyloidozy, które może zauważyć sam pacjent, to powiększenie języka z uwagi na odkładanie się amyloidu w tym narządzie. Kilka procent pacjentów ma również charakterystyczne krwiaki okularowe, czyli zasinienia wokół oczu. Natomiast są to objawy, które rzadko prowadzą do rozpoznania. Raczej stwierdza się je u pacjentów, u których już rozpoznano amyloidozę.
RZ: Czy choroba jest przypisana do pewnej grupy wiekowej?
K.J.: Amyloidoza łańcuchów lekkich to jest choroba ludzi dorosłych i starszych. Średni wiek rozpoznania to około 65 lat, a zachorowania zaczynają się po 40. roku życia. Im człowiek jest starszy, tym ma większe prawdopodobieństwo amyloidozy.
Oczywiście, czym ją rozpoznamy wcześniej, tym efekty leczenia są lepsze. Jeżeli mamy pacjenta rozpoznanego we wczesnym stadium amyloidozy, z zajętym tylko jednym narządem, rokowanie jest lepsze niż w szpiczaku plazmocytowym. Natomiast jeżeli rozpoznamy pacjenta w bardzo zaawansowanym stanie, z istotnym zajęciem serca, to niestety czas życia może wynosić już tylko kilka miesięcy. Serce jest tutaj krytycznym narządem, ale oczywiście czym więcej zajętych narządów, tym gorsze rokowania. Niestety w Polsce amyloidoza AL jest rozpoznawana zwykle późno.
Daratumumab znacznie poprawia odpowiedzi kliniczne
RZ: W tym wieku pacjenci mają już wielochorobowość. Jak to wpływa na rozpoznanie?
K.J.: Jak wspomniałem, diagnostyka w kierunku amyloidozy w ogóle jest trudna, ponieważ jest to choroba rzadka, więc jest też jej mała świadomość wśród pacjentów, ale też wśród lekarzy. Po drugie – jest bardzo zróżnicowana, bo zajęte mogą być różne narządy.
Po trzecie, dotyczy ona przede wszystkim populacji ludzi starszych, którzy mają inne choroby, które mogą dawać podobne objawy. Mamy dużo więcej częstszych przyczyn niewydolności nerek, białkomoczu i niewydolności serca niż amyloidoza. Wiele objawów ze strony układu nerwowego, np. polineuropatie, czy nawet powiększenie wątroby, ma inne częstsze inne przyczyny.
Po czwarte, nie ma jednego testu, za pomocą którego można wykryć amyloidozę. Tzn. jest badanie histopatologiczne z zastosowaniem specjalnego barwnika – czerwieni Kongo i specjalnego mikroskopu polaryzacyjnego, które pokazuje obecność amyloidu w tkance. Ale jest raczej badanie potwierdzające u osoby, u której już podejrzewamy amyloidozę na podstawie innych badań, a nie test przesiewowy. Najbardziej przydatnym wstępnym testem jest ocena stężenia wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin w surowicy.
Ten test potwierdza dyskrazję plazmocytów, co wraz z charakterystycznymi objawami narządowymi silnie przemawia za amyloidozą AL. Dopiero u takiego pacjenta szuka się amyloidu w badaniu histopatologicznym.
To wszystko powoduje, że niestety zwykle postawienie rozpoznania trwa bardzo długo i pacjenci są rozpoznawani w zaawansowanym stadium, często już z zaawansowaną niewydolnością serca i nerek. Dodatkową trudnością jest to, że u tych pacjentów występuje charakterystyczne wyniszczenie i znaczna utrata wagi.
Dlatego chorych w pierwszej kolejności diagnozuje się w kierunku częstszych nowotworów. Natomiast w przypadku amyloidozy trzeba po pierwsze mieć świadomość tej choroby, po drugie wykonać odpowiednie badania, w tym badanie szpiku, czasami też określić typ amyloidozy.
RZ: Jakie opcje terapeutyczne są stosowane u pacjentów z amyloidozą?
K.J.: Leczenie opiera się na chemioterapii, która jest również stosowana w szpiczaku plazmocytowym, czyli połączenie starszych leków chemicznych ze steroidami. U niewielkiego odsetka chorych można podawać również chemioterapię wysokodawkowaną z przeszczepieniem autologicznym szpiku, co jest terapią skuteczną, ale możliwą do zastosowania tylko u 20 procent chorych.
Obecnie żadna terapia stosowana w amyloidozie nie prowadzi do wyleczenia, a jej celem jest osiągnięcie remisji, czyli zaleczenia choroby i zniszczenia jak największej liczby komórek plazmocytowych, które produkują białka stające się amyloidem.
Od 1 lipca 2023 roku jest refundowana terapia daratumumabem w ramach programu lekowego. To jest przeciwciało monoklonalne przeciwko antygenowi CD38 na powierzchni komórki nowotworowej. W 2015 roku lek był dopuszczony do leczenia szpiczaka plazmocytowego. Natomiast w 2021 roku został zarejestrowany w amyloidozie AL schemat leczenia daratumumabem w skojarzeniu z chemioterapią VCD (bortezomib-cyklofosfamid-deksametazon). Jest to pierwsza terapia zarejestrowana do leczenia amyloidozy. W dodatku już refundowana w Polsce, co jest przykładem skutecznego działania Ministerstwa Zdrowia i Konsultant Krajowej w dziedzinie hematologii.
RZ: Jak działa ten lek?
K.J.: Daratumumab znacznie poprawia odpowiedzi kliniczne, powodując większy stopień zniszczenia plazmocytów, które produkują prekursory amyloidu.
Ideą leczenia daratumumabem i wszystkich wcześniejszych terapii jest blokowanie produkcji nowego amyloidu. Co nie oznacza, że pośrednio nie oddziałuje na zgromadzony już amyloid. U części chorych ta substancja rozkłada się jednak powoli, co prowadzi do poprawy narządowej.
Po zastosowaniu daratumumabu, który efektywnie hamuje produkcję nowego amyloidu przez niszczenie plazmocytów, taka poprawę obserwuje się częściej. Mamy dwa razy więcej odpowiedzi narządowych, czyli poprawy funkcji serca, nerek czy wątroby. Te odpowiedzi narządowe są spowodowane cofnięciem się zmian chorobowych, czyli zmniejszeniem się ilości amyloidu.
Obecnie nie ma terapii, które bezpośrednio atakowałyby złogi amyloidu w narządach. Takie leki, dla których celem jest amyloid, a nie produkujące go komórki, są dopiero w badaniach klinicznych.
RZ: Kiedy pierwsi pacjenci dostaną lek w ramach programu lekowego?
K.J.: Terapia dotyczy tylko nowych rozpoznań, więc jak w każdym programie lekowym, muszą być spełnione pewne warunki. Program jest dość wymagający, bo wymaga bezpośredniego typowania amyloidu, co jest trudne w tej chorobie.
Nowy program lekowy to jest też kwestia organizacyjna – w pierwszej kolejności szpitale muszą przeprowadzić kontraktowanie świadczenia i zorganizować przetargi na zakup leku. Spodziewamy się, że dostępność do leczenia pojawi się nie wcześniej niż we wrześniu.
Ale mamy nadzieję, że dojdziemy do momentu, gdy większość pacjentów z nowym rozpoznaniem amyloidozy będzie leczona daratumumabem. Wraz z Polską Siecią Amyloidową, ze wsparciem Polskiej Grupy Szpiczakowej i Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, pracujemy nad powstaniem baz danych i rejestrów, które oszacują liczbę chorych, ich charakterystykę kliniczną, rokowanie oraz pozwolą na monitorowanie efektów terapii.
Przedruk z: rynekzdrowia.pl