Amyloidoza odpowiada za ok. 1% wszystkich przypadków schyłowego stadium niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD). Najczęstszym typem amyloidozy wywołującym nefropatię jest amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL). Zajęcie nerek w przebiegu tej choroby występuje nawet u 80% pacjentów i typowo objawia się w postaci białkomoczu oraz dysfunkcji nerek. Najlepszą metodą poprawy funkcji nerek w tej grupie pacjentów jest zastosowanie chemioterapii, która ma za zadanie wyeliminować klon komórek odpowiedzialnych za produkcję nieprawidłowych przeciwciał. Pomimo tego, że rokowania pacjentów z amyloidozą AL uległy znacznej poprawie w ostatnich latach (głównie dzięki zastosowaniu skutecznych terapii wycelowanych w nowotworowy klon) to nadal 1/3 pacjentów z zajęciem serca umiera w ciągu roku od rozpoznania.
Zajęcie serca w przebiegu amyloidozy łańcuchów lekkich (amyloidozy AL) skutkuje zmianami w strukturze mięśnia sercowego, przerostem lewej komory oraz upośledzeniem funkcji serca. Przerost lewej komory nie jest natomiast charakterystyczny jedynie dla amyloidozy AL i może wynikać również z innych pierwotnych oraz wtórnych przyczyn takich jak kardiomiopatia przerostowa (HCM), zajęcie serca w chorobie Fabry’ego, przeciążenie ciśnieniowe lewej komory czy też zwłóknienie mięśnia sercowego. Jako że leczenie oraz rokowanie w tych jednostkach chorobowych znacznie się różni, prawidłowa diagnostyka różnicowa odgrywa decydującą rolę.
Od chwili zarejestrowania daratumumabu w leczeniu amyloidozy łańcuchów lekkich (AL), lek ten jest coraz częściej stosowany.
Iksazomib jest doustnym inhibitorem proteasomu, który jest stosowany w leczeniu nawrotowego lub opornego szpiczaka plazmocytowego. Iksazomib był również stosowany u chorych z nawrotem amyloidozy łańcuchów lekkich (AL) z dobrą skutecznością oraz niewielką toksycznością.
Leczenie pacjentów chorych na amyloidozę łańcuchów lekkich (amyloidozę AL) opiera się głównie na eradykacji klonalnych plazmocytów bądź limfocytów B, aby zablokować dalszą produkcję monoklonalnych łańcuchów lekkich. Dlatego też większość badań nad nowymi metodami jej leczenia dotyczyła zmian genetycznych w komórkach klonu nowotworowego.
Skuteczność obecnie stosowanych leków w amyloidozie AL, jak również ogólne rokowanie chorych zależą przede wszystkim od stopnia dysfunkcji organów oraz od określonych zmian w genomie, takich jak t(11;14), która łączy się ze słabszą odpowiedzią na inhibitory proteasomu.
Leczenie pacjentów z amyloidozą łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) opiera się przede wszystkim na eliminacji klonu komórek plazmatycznych odpowiedzialnych za produkcję nieprawidłowych łańcuchów lekkich. Autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (ASCT) znacznie poprawiło wyniki leczenia w tej chorobie, natomiast nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do ASCT.
Do niedawna wiedza dotycząca częstości występowania amyloidozy serca (CA) opierała się głównie na badaniach typu „real-world” i klasyfikowała ją jako chorobę rzadką występującą rzadziej niż 5 przypadków/10 000 osób. W ciągu ostatnich lat opracowano algorytm nieinwazyjnej diagnostyki amyloidozy transtyretynowej (ATTR) oraz wprowadzono do praktyki leki modyfikujące przebieg choroby, co spowodowało znaczny wzrost liczby badań klinicznych w tym wskazaniu. W cytowanym badaniu analizowano prace, w których podejrzenie CA stawiano na podstawie tzw. „red flags”. Celem pracy było oszacowanie częstości CA w różnych stanach chorobowych i w zależności od metody diagnostyki.
Zajęcie wątroby w przebiegu amyloidozy AL szacowane jest na ok. 20-30% chorych, tymczasem w dostępnych seriach autopsyjnych sięgało ono nawet 70% przypadków. Różnica ta może wynikać z niecharakterystycznych objawów zajęcia wątroby, które mogą być traktowane jako objawy ogólne amyloidozy AL, np. utrata apetytu, masy ciała, bóle brzucha, zmęczenie. Bardziej charakterystycznymi objawami są powiększenie wątroby, wodobrzusze, a w badaniach laboratoryjnych zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej (ALP). Rzadkimi, ale poważnymi objawami zajęcia wątroby są żółtaczka, pęknięcie wątroby, czy jej ostra niewydolność.
Gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS), szpiczak plazmocytowy (MM) oraz amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) należą do grupy chorób wywodzących się od zmienionej nowotworowo komórki plazmatycznej. Częstość występowania MGUS wynosi ok. 3% u osób powyżej 50 roku życia. Z kolei MM odpowiada każdego roku za ok. 1,8% wszystkich nowo rozpoznanych nowotworów w USA, a amyloidozę AL stwierdza się u ok. 41 osób na milion. Rodzinne występowanie chorób z grupy dyskrazji plazmocytowych stwierdzono po raz pierwszy w 1954 roku. Od tamtej pory ukazały się badania demonstrujące fakt, że ryzyko wystąpienia MGUS u osób pierwszego stopnia pokrewieństwa względem chorych na MGUS, czy MM jest 2-3 razy wyższe. To zjawisko potwierdzono również w przypadku amyloidozy AL.
Do czasu rejestracji daratumumabu w leczeniu 1. linii chorych na amyloidozę AL terapia skojarzona bortezomibem, cyklofosfamidem i deksametazonem (CyBorD) pozostawała standardem leczenia dla kwalifikujących się do procedury autologicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (autoHSCT). Wprowadzenie nowych grup leków przeciwnowotworowych, niebędących chemioterapią, skłania do postawienia pytania o jej rolę w terapii.
Białko monoklonalne może być odpowiedzialne za kilka podtypów uszkodzenia nerek, a rodzaj nefropatii wynika z strukturalnych i fizykochemicznych właściwości produkowanych monoklonalnych przeciwciał. Nefropatia wałeczkowa (,,nerka szpiczakowa’’), amyloidoza nerek oraz choroba depozytowa łańcuchów lekkich należą do najczęściej występujących nefropatii związanych z wydzielaniem łańcuchów lekkich. U większości pacjentów stwierdza się jeden z mechanizmów patogenetycznych, natomiast zdarzają się również przypadki, w których dwa rodzaje współistnieją ze sobą. Najczęściej dotyczy to nefropatii wałeczkowej z chorobą depozytową łańcuchów lekkich (LCDD) – 37% pacjentów z LCDD. Dużo rzadziej występującą kombinacją jest współistnienie amyloidozy nerek z LCDD – występuje u 3% pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym (MM), u których wykonano biopsję nerki i u 3-13% pacjentów z LCDD.
W czasopiśmie Leukemia ukazały się wyniki retrospektywnej analizy z National Amyloidosis Centre w Wielkiej Brytanii dotyczącej rokowania chorych w zależności od czasu wystąpienia wznowy amyloidozy łańcuchów lekkich (AL). Do analizy włączono wszystkich pacjentów leczonych w 1. linii bortezomibem w latach 2010-2019. Z analizy wykluczano chorych z pierwotną opornością oraz tych, u których leczenie 2. linii włączone było z przyczyn innych niż progresja choroby. Analizowano wpływ rokowniczy wczesnej wznowy hematologicznej, definiowanej jako jej wystąpienie <24 miesięcy od zakończenia leczenia. Późną wznowę zdefiniowano jako jej wystąpienie po 24 miesiącach lub utrzymującą się do tego czasu odpowiedź na leczenie.
Historycznie transplantacja nerki u chorych na amyloidozę łańcuchów lekkich (AL) była przeciwwskazana ze względu na wysokie ryzyko nawrotu choroby w przeszczepie oraz złe rokowanie co do długoterminowego przeżycia. W ostatnich latach, dzięki rozwojowi terapii dających długotrwałe remisje, transplantacja nerki ponownie jest brana pod uwagę jako opcja leczenia nerkozastępczego alternatywna do dializoterapii. Dotychczas nie ma jednoznacznie ustalonych kryteriów kwalifikacji chorych do transplantacji. Ze względu na rzadkość choroby, zarówno ośrodki transplantacyjne jak i centra amyloidozy, mają niewielkie doświadczenie w opiece przed- i potransplantacyjnej tych chorych.
Amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) jest rzadką chorobą wynikającą z produkcji źle uformowanych łańcuchów lekkich immunoglobulin, które następnie agregują i odkładają się w narządach, prowadząc do ich niewydolności. Najczęściej zajmowanymi narządami są nerki i serce. Prognozy dla pacjentów są niestety złe i aż 24% z nich umiera w przeciągu pierwszych 6 miesięcy od diagnozy, a jedynie 5-31% przeżyje 10 lat. Najlepszą metodą leczenia amyloidozy AL nadal pozostaje autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych, natomiast większość pacjentów nie kwalifikuje się do tej procedury z uwagi na liczne powikłania związane z chorobą i zły stan ogólny.
Kardiomiopatia amyloidowa (CA) jest rzadką chorobą. W dotychczasowych danych literaturowych jej częstość występowania szacuje się na <1/100000 osób. Przesiewowym badaniem do dalszej diagnostyki jest echokardiografia, która jest powszechnie dostępna. Stwierdzenie jednej z czerwonych flag w tym badaniu, czyli objawów charakterystycznych dla CA, powinno mieć odzwierciedlenie w pogłębieniu diagnostyki. W dobie nowych leków zarówno dla amyloidozy trantyretynowej (ATTR-CA), jak np. tafamidis, jak i amyloidozy łańcuchów lekkich (AL-CA), jak. np. daratumumab, bortezomib, rozpoznanie choroby we wczesnym jej etapie jest kluczowe dla istotnej poprawy rokowania chorych.
Amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) jest spowodowana poprzez klon komórek plazmatycznych, który produkuje łańcuchy lekkie immunoglobulin. Odkładają się one następnie w postaci amyloidu w narządach takich jak serce czy nerki, powodując objawy związane z chorobą. Symptomy mogą również wynikać z upośledzenia funkcji układu odpornościowego, co w połączeniu z niewydolnością serca, białkomoczem czy zmniejszeniem wchłaniania w jelitach znacząco zwiększa ryzyko infekcji. Ponadto stosowane leczenie przeciwnowotworowe dodatkowo obniża prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Skutkuje to jeszcze większym ryzykiem infekcji i ich komplikacji, między innymi gorszym przebiegiem COVID-19.