Choroby z grupy dyskrazji plazmocytowych, do których zaliczamy m. in. szpiczaka plazmocytowego i amyloidozę łańcuchów lekkich (amyloidozę AL) polegają na wytwarzaniu przez nieprawidłowe komórki plazmatyczne (plazmocyty) nadmiernej ilości przeciwciał lub ich części, zwanych inaczej białkiem monoklonalnym. Celem leczenia obu chorób jest zniszczenie nieprawidłowych plazmocytów i przez to zmniejszenie ilości produkowanego białka monoklonalnego. Standardowo stosuje się chemioterapię.
Amyloidoza serca (ang. cardiac amyloidosis – CA) jest chorobą wynikającą z akumulacji depozytów białka amyloidowego w przestrzeni pozakomórkowej mięśnia sercowego. Występuje najczęściej w przebiegu amyloidozy transtyretynowej (ATTR) oraz amyloidozy łańcuchów lekkich (amyloidozy AL). Złotym standardem w diagnostyce CA jest biopsja endomiokardialna (EMB), natomiast jest to procedura inwazyjna. Inną możliwą i nieinwazyjną metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny serca (CMR).
Kardiomiopatia w przebiegu amyloidozy transtyretynowej (ATTR-CM) należy do kardiomiopatii typu restrykcyjnego i spowodowana jest pozakomórkowym odkładaniem się złogów amyloidu zbudowanych z osoczowego białka transtyretyny. W ostatnich latach wykazano, że ATTR-CM jest często niezdiagnozowaną przyczyną niewydolności serca. Badania w tym schorzeniu skupiają się przede wszystkim na ocenie funkcjonalnych i strukturalnych konsekwencji odkładania się złogów amyloidu w ścianach komór serca.
Amyloidoza transtyretynowa (amyloidoza ATTR) jest rzadkim, postępującym i zagrażającym życiu schorzeniem spowodowanym odkładaniem się nieprawidłowego białka – transtyretyny w narządach. Jego przyczyną jest dysocjacjaą do pojedynczych monomerów produkowanego w wątrobie, tetramerowego białka transtyretyny. Następnie monomery ulegają nieprawidłowemu fałdowaniu prowadząc do wytworzenia amyloidu, który może odkładać się w nerwach obwodowych, sercu oraz innych organach. W wyniku odkładania się amyloidu w sercu dochodzi do rozwoju kardiomiopatii (ATTR-CM), a konsekwencji do rozwoju niewydolności serca.
Badanie izotopowe SPECT stało się kluczową techniką w identyfikacji pacjentów z amyloidozą ATTR. W badaniu tym wykorzystuje się radioizotop technetu 99m w połączeniu ze znacznikami klasycznie stosowanymi w badaniu układu kostnego.
Zajęcie serca w przebiegu amyloidozy jest jedną z przyczyn niewydolności serca (HF) i śmierci pacjentów. Do typów amyloidozy, które najczęściej skutkują uszkodzeniem serca zaliczamy amyloidozę transtyretynową typu nabytego (ATTRwt) i wrodzonego (ATTRv) oraz amyloidozę łańcuchów lekkich (amyloidoza AL). Pacjenci najczęściej odczuwają objawy wynikające z niewydolności serca, natomiast arytmie i inne zaburzenia przewodzenia takie jak migotanie przedsionków (AF), dysfunkcja węzła zatokowego oraz bloki przedsionkowo-komorowe są równie częste. W literaturze dane dotyczące częstości implantacji stymulatora serca u pacjentów z amyloidozą są mocno ograniczone i dotyczą jedynie ATTR. Nie ma również żadnych badań, które porównałyby liczbę implantacji kardiostymulatora u pacjentów z amyloidozą AL i amyloidozą ATTR, czy też wskazałyby na pacjentów z grupy ryzyka wszczepienia takiego urządzenia.
Amyloidoza odpowiada za ok. 1% wszystkich przypadków schyłowego stadium niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD). Najczęstszym typem amyloidozy wywołującym nefropatię jest amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL). Zajęcie nerek w przebiegu tej choroby występuje nawet u 80% pacjentów i typowo objawia się w postaci białkomoczu oraz dysfunkcji nerek. Najlepszą metodą poprawy funkcji nerek w tej grupie pacjentów jest zastosowanie chemioterapii, która ma za zadanie wyeliminować klon komórek odpowiedzialnych za produkcję nieprawidłowych przeciwciał. Pomimo tego, że rokowania pacjentów z amyloidozą AL uległy znacznej poprawie w ostatnich latach (głównie dzięki zastosowaniu skutecznych terapii wycelowanych w nowotworowy klon) to nadal 1/3 pacjentów z zajęciem serca umiera w ciągu roku od rozpoznania.
Zajęcie serca w przebiegu amyloidozy łańcuchów lekkich (amyloidozy AL) skutkuje zmianami w strukturze mięśnia sercowego, przerostem lewej komory oraz upośledzeniem funkcji serca. Przerost lewej komory nie jest natomiast charakterystyczny jedynie dla amyloidozy AL i może wynikać również z innych pierwotnych oraz wtórnych przyczyn takich jak kardiomiopatia przerostowa (HCM), zajęcie serca w chorobie Fabry’ego, przeciążenie ciśnieniowe lewej komory czy też zwłóknienie mięśnia sercowego. Jako że leczenie oraz rokowanie w tych jednostkach chorobowych znacznie się różni, prawidłowa diagnostyka różnicowa odgrywa decydującą rolę.
Od chwili zarejestrowania daratumumabu w leczeniu amyloidozy łańcuchów lekkich (AL), lek ten jest coraz częściej stosowany.
Iksazomib jest doustnym inhibitorem proteasomu, który jest stosowany w leczeniu nawrotowego lub opornego szpiczaka plazmocytowego. Iksazomib był również stosowany u chorych z nawrotem amyloidozy łańcuchów lekkich (AL) z dobrą skutecznością oraz niewielką toksycznością.
Leczenie pacjentów chorych na amyloidozę łańcuchów lekkich (amyloidozę AL) opiera się głównie na eradykacji klonalnych plazmocytów bądź limfocytów B, aby zablokować dalszą produkcję monoklonalnych łańcuchów lekkich. Dlatego też większość badań nad nowymi metodami jej leczenia dotyczyła zmian genetycznych w komórkach klonu nowotworowego.
Skuteczność obecnie stosowanych leków w amyloidozie AL, jak również ogólne rokowanie chorych zależą przede wszystkim od stopnia dysfunkcji organów oraz od określonych zmian w genomie, takich jak t(11;14), która łączy się ze słabszą odpowiedzią na inhibitory proteasomu.
Leczenie pacjentów z amyloidozą łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) opiera się przede wszystkim na eliminacji klonu komórek plazmatycznych odpowiedzialnych za produkcję nieprawidłowych łańcuchów lekkich. Autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (ASCT) znacznie poprawiło wyniki leczenia w tej chorobie, natomiast nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do ASCT.
Do niedawna wiedza dotycząca częstości występowania amyloidozy serca (CA) opierała się głównie na badaniach typu „real-world” i klasyfikowała ją jako chorobę rzadką występującą rzadziej niż 5 przypadków/10 000 osób. W ciągu ostatnich lat opracowano algorytm nieinwazyjnej diagnostyki amyloidozy transtyretynowej (ATTR) oraz wprowadzono do praktyki leki modyfikujące przebieg choroby, co spowodowało znaczny wzrost liczby badań klinicznych w tym wskazaniu. W cytowanym badaniu analizowano prace, w których podejrzenie CA stawiano na podstawie tzw. „red flags”. Celem pracy było oszacowanie częstości CA w różnych stanach chorobowych i w zależności od metody diagnostyki.
Zajęcie wątroby w przebiegu amyloidozy AL szacowane jest na ok. 20-30% chorych, tymczasem w dostępnych seriach autopsyjnych sięgało ono nawet 70% przypadków. Różnica ta może wynikać z niecharakterystycznych objawów zajęcia wątroby, które mogą być traktowane jako objawy ogólne amyloidozy AL, np. utrata apetytu, masy ciała, bóle brzucha, zmęczenie. Bardziej charakterystycznymi objawami są powiększenie wątroby, wodobrzusze, a w badaniach laboratoryjnych zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej (ALP). Rzadkimi, ale poważnymi objawami zajęcia wątroby są żółtaczka, pęknięcie wątroby, czy jej ostra niewydolność.
Gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS), szpiczak plazmocytowy (MM) oraz amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) należą do grupy chorób wywodzących się od zmienionej nowotworowo komórki plazmatycznej. Częstość występowania MGUS wynosi ok. 3% u osób powyżej 50 roku życia. Z kolei MM odpowiada każdego roku za ok. 1,8% wszystkich nowo rozpoznanych nowotworów w USA, a amyloidozę AL stwierdza się u ok. 41 osób na milion. Rodzinne występowanie chorób z grupy dyskrazji plazmocytowych stwierdzono po raz pierwszy w 1954 roku. Od tamtej pory ukazały się badania demonstrujące fakt, że ryzyko wystąpienia MGUS u osób pierwszego stopnia pokrewieństwa względem chorych na MGUS, czy MM jest 2-3 razy wyższe. To zjawisko potwierdzono również w przypadku amyloidozy AL.
Do czasu rejestracji daratumumabu w leczeniu 1. linii chorych na amyloidozę AL terapia skojarzona bortezomibem, cyklofosfamidem i deksametazonem (CyBorD) pozostawała standardem leczenia dla kwalifikujących się do procedury autologicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (autoHSCT). Wprowadzenie nowych grup leków przeciwnowotworowych, niebędących chemioterapią, skłania do postawienia pytania o jej rolę w terapii.